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合理用药是治疗成功的关键！
在临床查房工作中经常会遇到这样的咨询：达比加群酯和利伐沙班感觉差不多，它们有什么各自的优势吗？都是深静脉血栓，有的患者使用利伐沙班好像好一些，而另一些患者对达比加群酯的临床疗效比较满意，它们在患者个体化差异上表现明显吗？
还有患者之前使用华法林，现在想改为达比加群酯/利伐沙班，应如何调整给药方案？
患者使用了达比加群酯/利伐沙班后又想改为华法林，应如何调整？
住院患者使用肝素类，出院拟更换为新型口服抗凝药，又该如何转换？
在调整抗凝给药方案前，让我们先来一表搞定华法林、达比加群酯和利伐沙班各自的特点。
药物
华法林[1]
达比加群酯[1]
利伐沙班[1]
半衰期(h)
约37
12~17
6~9(年轻人)，11~13(老年人)
达峰时间(h)
48~72
2
2~4
血浆蛋白结合率(%)
98~99
34~35
92~95
前体药物
否
是
否
肝脏代谢，CYP3A4
是
否，转运蛋白P-gp
是
肾脏清除(%)
>80%
80
35
食物影响吸收
否
否
是
需要与食物同服
无
无
是
H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂
增强抗凝
可能降低抗凝
无影响
肝功损害
禁用
重度禁用
中重度禁用
肾功损害
禁用
CrCL<30ml/min禁用
CrCL<15ml/min禁用
抗凝机制
抑制维生素K氧化还原酶
抑制IIa
抑制Xa
拮抗剂
维生素K
依达赛珠单抗（国内上市）[2]
Andexanet（国内未上市,FDA获批）[3]
▎从华法林转换为达比加群酯/利伐沙班
从华法林转换为达比加群酯：停用华法林，当INR<2.0时，即给予本品治疗。
从华法林转换为利伐沙班：
降低卒中和全身性血栓风险患者：停用华法林，当INR≤3.0时，即给予本品治疗。
治疗深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），降低DVT和PE复发风险患者：停用华法林，当INR≤2.5时，即给予本品治疗。
▎从达比加群酯/利伐沙班转换为华法林
从达比加群酯转换为华法林：当CrCL≥50ml/min时，在达比加群酯停药前3天开始给予维生素K拮抗剂（VKA）治疗；当30ml/min≤CrCL<50ml/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗。
从利伐沙班转换为华法林：在转换期的前两天，应使用华法林的标准起始剂量，随后根据INR检查结果调整华法林的给药剂量。
▎肠外给药和达比加群酯/利伐沙班之间的转换
达比加群酯转换为肠道外抗凝治疗：应在本品末次给药12小时之后进行。
肠道外抗凝转换为达比加群酯治疗：应在下一次治疗时间前2小时内服用本品，如果患者正在接受维持治疗(如静脉给予普通肝素)，则应在停药时服用本品。
利伐沙班转换为肠道外抗凝治疗：首剂注射抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。
肠道外抗凝转换为利伐沙班治疗：应于下次注射抗凝药物给药时开始利伐沙班治疗[4]。
▎药物相互作用
增强抗凝作用的药物：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、氯霉素、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。
降低抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、氯噻酮、螺内酯、扑米酮、皮质激素等。
特殊药品---红霉素：对于华法林和利伐沙班起到增强抗凝效果，而对于达比加群酯则可能会降低其效果。红霉素对CYP3A4起到抑制作用，会使经CYP3A4转化的华法林和利伐沙班浓度提升，增强抗凝效果。达比加群酯不经过CYP3A4代谢，而是经转运蛋白P-gp发挥作用，红霉素是P-gp的诱导剂，可能会降低达比加群酯的抗凝效果。
小知识P-gp与CYP3A4的诱导存在共同调节机制。据统计，CYP3A4 参与了超过半数已上市药的代谢，因此二者的共同诱导对于药物的吸收、分布、代谢、排泄有着重要影响。很多P-gp底物同时是CYP3A4 的底物，P-gp 和CYP3A4 不仅在底物特异性上有大量重合，并且存在一定的互补表达模式，这种表达模式在肝和肠壁中尤为重要。因此，同时通过CYP3A 家族代谢和P-gp 转运的药物，其口服生物利用度受诱导作用的影响更大，存在药物-药物相互作用的可能性大[5]。总结
华法林起效慢，治疗窗窄，作用时间长，肝肾不全患者禁用，需频繁监控INR值，但价格便宜,过量时有拮抗剂容易获取。
达比加群酯主要经肾脏清除，在转换为华法林给药时需要根据肾肌酐清除率调整给药方案；利伐沙班少部分经肾脏清除，仅在CrCL<15ml/min禁用。这两种药无需频繁监控INR值，剂量容易控制，但价格相对昂贵，拮抗剂价格较贵。
每种药物都有其各自的优势，具体应根据患者病情、身体状态、经济状况，合理选择。
参考资料
[1]药品说明书（华法林，达比加群酯，利伐沙班）
[2]勃林格殷格翰中国官网:https://www.boehringer-ingelheim.cn/新-闻-稿/泰毕全（达比加群酯）的特异性逆转剂
[3]Portola Pharmaceuticals官方网站:https://www.portola.com/research/
[4]2013利伐沙班临床应用中国专家建议-深静脉血栓形成治疗分册，中国血管外科杂志(电子版).2013,5(4):209-213.
[5]P-糖蛋白诱导作用的研究进展，中国药科大学学报 2018,49( 1):26-33.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：梁宝方
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