失眠患者是神经科门诊就诊的一大类人群，不管是急性或慢性失眠，患者都经受很大的痛苦，但又害怕服用“安定”类药物，失眠难以解除。 2004年国内各位神经科及精神科专家经过多次讨论与修改，就失眠定义、诊断及药物治疗达成共识。供临床医生参考。其中的一些非药物疗法，也可以供患者很好的参考。
失眠是一种常见的生理心理疾患,长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响,甚至会造成严重的意外事故。药物是治疗失眠的重要方法之一,根据2002年全球失眠调查显示,有43. 4%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠,其中约20.0%的人选择了使用镇静催眠药物来解决失眠问题。近年来世界卫生组织及许多国内外专家非常重视失眠的诊断和治疗,提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用镇静催眠药物的治疗原则。为了规范失眠药物的临床应用,中国失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组于2004年制订了中国失眠定义、诊断及药物治疗共识(草案) ,经过国内各位神经科及精神科专家的多次讨论与修改,达成了以下专家共识
一、失眠的定义
失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有:(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30 min; (2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒; ( 3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦; (4)总睡眠时间缩短:通常少于6 h; ( 5)日间残留效应( diurnal residual effects) : 次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。
二、失眠的分类
根据病程分为: (1)急性失眠:病程小于4周; (2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月; (3)慢性失眠:病程大于6个月。
三、失眠的诊断
失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍,该病易被漏诊,仅5%的失眠患者就该问题求医,有70%的患者甚至未向医师提及症状。这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外,还应考虑一些仅以失眠为表现的神经精神疾患及其他躯体疾病。其中一般情况包括临床症状、睡眠习惯(询问患者本人及知情者) 、体格检查及实验室辅助检查(包括脑电图) ;专项睡眠情况根据具体情况选择进行,包括: (1)睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表(VAS)等; ( 2 )多导睡眠图( PSG) ; (3)多次睡眠潜伏期试验(MSLT) ; (4)体动记录仪( actigraph) ; (5)催眠药物使用情况; (6)其他(包括睡眠剥夺脑电图等) 。
四、失眠的药物治疗：
目前常用苯二氮类和非苯二氮类催眠药物。美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)提到非苯二氮类催眠药物唑吡坦可作为原发性失眠的首选药物。长期、顽固性失眠应在专科医生指导下用药。临床治疗失眠的目标为: (1)缓解症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间; (2)保持正常睡眠结构; ( 3)恢复社会功能,提高患者的生活质量。
1. 苯二氮类:在20世纪60年代开始使用。主要特征有: (1)非选择性拮抗γ-氨基丁酸苯二氮(GABA2BZDA)复合受体,具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用; (2)通过改变睡眠结构延长总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期; ( 3)不良反应及并发症较明确,包括:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征; (4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性。
2. 非苯二氮类催眠药物:出现于20世纪80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物,其主要特征有:(1)由于选择性拮抗GABA2BZDA复合受体,故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用; (2)不影响健康者的正常睡眠结构,可改善患者的睡眠结构; (3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。
五、失眠治疗的临床应用
1. 一般原则:治疗失眠应选择非苯二氮类药物作为一线药物。开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和(或)其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。综合治疗失眠应包括三方面: (1)病因治疗; ( 2)睡眠卫生和认知2行为指导等;(3)药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽略其他方法,注意充分发挥患者的主观能动性。
2. 催眠药物治疗的指征:失眠继发或伴发于其他疾病时,应同时治疗该疾病。一般原则是:不论是否进行药物治疗,首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。不同类型的失眠有不同的治疗原则:急性失眠应早期药物治疗;亚急性失眠应早期药物治疗联合认知行为治疗;慢性失眠建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的,则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。
3. 持续治疗与间断治疗:对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异,目前尚无成熟的间断治疗模式,可推荐进行“按需用药”。“按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药物,强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推荐每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用) 。有临床证据的能“按需使用”镇静催眠药物的具体策略是: (1)预期入睡困难时,于上床前15min服用; ( 2)根据夜间睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用; (3)根据白天活动的需求,即当第2天白天有重要工作或事情时服用。
六、特殊患者的失眠治疗
1. 老年患者:对老年失眠患者应详细询问病史并进行严格的体格检查,最好能有睡眠日记。首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要时采取药物治疗。老年人应慎用苯二氮类药物,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。建议老年患者的治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗(3～5 d) ,且不主张逐渐加大剂量,同时需密切注意观察。非苯二氮类药物清除快,故不良反应相对较少,更适合老年患者。
2. 儿童:催眠药物在儿童失眠治疗中的有效性和安全性尚未证实,个别病例可考虑短期使用,但须严密监测。如确实需要药物治疗,应该将患者转诊给睡眠医学专家。
3. 妊娠期及哺乳期患者:目前尚无相关资料证明妊娠期及哺乳期妇女使用镇静催眠药物的安全性,建议这类患者慎用。
4. 围绝经期患者:对于围绝经期和绝经后的失眠妇女,应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。
5. 伴有呼吸系统疾病患者:对于病情稳定的慢性呼吸系统疾病或轻到中度睡眠呼吸暂停综合征的患者使用催眠药物时需考虑个体化。失代偿的慢性阻塞性肺病(COPD) 、高碳酸血症以及失代偿的限制性肺病的患者禁用苯二氮类药物,但使用唑吡坦和佐匹克隆治疗病情稳定的轻到中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。唑吡坦和佐匹克隆治疗睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者不会引起明显损害,但扎来普隆治疗伴有呼吸系统疾病的失眠患者的疗效尚未肯定。
6. 伴有精神障碍的患者:精神障碍患者中常常有继发失眠症状,应该按专科原则治疗控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁症患者产生继发失眠时,优先选择抗抑郁治疗,可加用非苯二氮类药物作为辅助。焦虑障碍症产生继发失眠时,日间加用抗焦虑药物治疗十分有效。精神分裂症患者伴有失眠时,应选择抗精神病药物的治疗。
七、特殊药物
1. 抗抑郁类药物:
( 1)三环类药物:不作为失眠的首选药物,部分有帮助睡眠作用,但其副作用是抗胆碱能作用,如口干、心率加快、排尿困难等。这类药物不宜作为在“需要时”间断或睡前使用,大多减少睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,增加睡眠时间和睡眠效率。但大部分药物减少慢波睡眠,不同程度减少快速动眼期(REM)睡眠和增加REM时相活动。
(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs) :大部分药物没有特异性催眠作用,但可以治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠。某些患者在服用时甚至可以加重失眠。SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,减少睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,不同程度减少REM睡眠时间,增加REM时相活动,可以增加周期性肢体运动和非快速动眼期(NREM)睡眠的眼活动。
(3)其他抗抑郁药物:米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。文拉法新可以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症。曲唑酮抗抑郁作用比较弱,但催眠作用比较强,可以治疗睡眠障碍,也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。
(4)抗抑郁药物与唑吡坦联合应用:为了缩短入睡潜伏期,有资料显示唑吡坦可与SSRIs等抗抑郁药物合用,特别是在抗抑郁治疗早期开始阶段。
2. 抗精神病药物:这类药物主要用于重性精神障碍的睡眠紊乱(如精神分裂症) 。由于这类药物会产生明显和普遍的副作用,不推荐用于失眠患者。
3. 褪黑素:褪黑素参与调节睡眠2觉醒周期,可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS) ,不推荐作为催眠药物来使用。
4. 酒精(乙醇) :酒精禁用于治疗失眠。
八、失眠药物治疗的换药指征
1. 一般指征:考虑换药的情况有: ( 1)推荐的治疗剂量内无效; (2)产生耐受性; (3)不良反应严重; (4)与治疗其他疾病的药物有相互作用; (5)长期大量使用( > 6个月) ; (6)老年患者; (7)高危人群(有成瘾史的患者) 。
2. 将苯二氮类换为其他催眠药物:目前,很多研究针对长期接受苯二氮类药物治疗的慢性失眠患者,用非苯二氮类药物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治疗。换药时,苯二氮类药物应逐渐减量,同时非苯二氮类药物开始使用并逐渐加量至治疗剂量,在2周左右完成换药过程。
九、终止药物治疗的指征
当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(抑郁障碍)或生活事件相关,病因去除后,也应考虑停药。停药应有步骤,需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或持续的精神症状,应对患者重新评估。常用的减量方法为逐步减少夜间用药,在持续治疗停止后可间歇用药一段时间。禁止突然终止药物治疗,因为一旦突然停药,将发生失眠反弹。
十、结论
慢性失眠患者的药物治疗持续时间目前尚有争议。一般各国专家的推荐疗程为数周。但在临床工作中,多数专家认为治疗持续时间没有明确规定,并且应根据患者情况而调整剂量和维持时间。因此,药物治疗失眠的前几周一般采用持续治疗,在随访过程中根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。药物治疗应和行为治疗及培养健康的睡眠习惯相结合。同所有的慢性疾病一样,失眠的治疗可能会长期存在。约有2 /3的催眠药物治疗患者为慢性病程,症状时有波动,反复的短期药物治疗可避免产生药物耐受和依赖。众所周知,服用催眠药物会一定程度地影响次日早晨的认知功能,特别是半衰期长的药物,因此治疗周期宜短。近年来国际上召开了3届国际睡眠障碍论坛专家研讨会,会上提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物的治疗原则,提倡重视良好睡眠习惯的培养、心理和环境的自我调节,从而改善失眠患者的睡眠质量,提高健康水平。为了让更多人认识睡眠健康的重要性,大会还将每年的3月21日定为世界睡眠日。在科学的角度上达成共识是一项艰巨的任务,尤其是药物治疗方面。本共识是对失眠问题的初步探讨,亟待将来逐步完善,希望国内专家通过临床工作以及相互商谈和切磋,使得研究结果不断深化和更新。
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