从“ 脾胃虚则九窍不通” 论治妇人病刍议

黄玮玲1， 张晓军2▲

孙一奎， 字文垣， 安徽休宁人， 为新安医家汪机的再传弟子 ［1］ ， 承新安医家固本培元之法 ［2］ ，重视脾胃。 孙氏著作 《赤水玄珠》 专置妇人科五卷， 对于月 经病、 带下病等妇人诸病均有涉及，着重强调从脾胃 论治， 笔者将著作中从脾胃 论治妇人病的学术特色进行整理， 现总结如下。

1 脾胃虚则九窍不通与妇人病

朱丹溪有言: “胃为十二经之海， 十二经皆禀血气， 滋养于身， 脾受胃 之秉， 行其气血也。 脾胃既虚， 十二经之邪， 不一而出。” 脾胃致病早已引起古代医家的重视。 李东垣承 《黄帝内经》 之旨， 在此基础 上进行发挥， 结合 《阴 阳 应 象大论》:“谷气通于脾。 六经为川， 肠胃为海， 九窍为水注之气， 九窍者， 五脏主之。 五脏皆得胃气，乃能通利”， 以及 《通评虚实论》: “头痛耳鸣， 九窍不利， 肠胃之所生也”， 提出 “脾胃虚则九窍不通” 理论 ［3］ 。

1. 1 “脾胃虚则九窍不通” 的理论内涵

笔者认为， 李东垣特别强调脾胃之气与五脏六腑之气关系密切， 其盛衰直接关系到九窍功能的正常与否。 故 “脾胃虚则九窍不通” 的理论内涵不能仅片面理解为脾胃功能失调会导致九窍的闭塞， 而是更为广泛地指脾胃功能与九窍功能正常与否密切相关， 同时包括了九窍功能的太过与不及。

1. 1. 1 脾胃虚则九窍功能太过

李东垣云: “损伤脾， 真气下溜， 或下泻而久不能升…… 其证: 倦怠嗜卧， 四肢不收， 大便泄泻” 是论述脾虚而致泄泻太过。 脾虚不能升清，则气血不能上滋于心， 心血不足， 心火浮动， 于妇人则可见 “经水不时而下， 或适来适断， 暴下不止”。 而 “脾胃 有亏， 下陷于肾， 与相火相合，湿热下迫， 经漏不止” 为脾胃 虚影响于肾而致窍道功能太过的病变。 说明脾胃 功能紊乱侵及相应脏腑会导致九窍表现为功能太过的病变。

1. 1. 2 脾胃虚则九窍功能不及

《脾胃论· 脾胃虚则九窍不通论》 云: “胃既受病， 不能滋养， 故六腑之气已绝， 致阳道不行，阴火上行。 五脏之气， 各受一腑之化， 乃能滋养皮肤血脉筋骨， 故言五脏之气已 绝于外， 是六腑生气先绝， 五脏无所禀受， 而气后绝矣。 肺本收下， 又主五气， 气绝则 下流， 与脾土叠于下焦，故曰重强”， 说明九窍内外相通之生机会因五脏之气相争而紊乱， 最终导致九窍不通。综上， 凡脾胃 功能失调影响相关脏腑功能衰退， 均以脾胃 功能的失调为矛盾的主要方面， 体现于九窍功能的太过或不及。

1. 2 九窍与妇人病

因汉语数词 “九”， 是最高的 数词， 象征极多 ［4］ 。 同样含 “九” 的名词如 “九针” 也并不是表示古代针具限于九种， 只是古代针具的代名词，《针灸大成》 解释道: “天地之数， 阳主生， 阴主杀， 而九为老阳之数， 则期以生人， 而不至于杀人者， 固圣人取数之意也。” 故笔者认为此处九窍不仅包括狭义九窍即人体的两眼、 两耳、 两鼻孔、口、 前阴尿道和后阴肛门， 其内 涵还应该包括人体与外界相通的各种功能性窍道， 具有积极的寓意。 除了常规意义上的狭义九窍外， 女子的 “胞宫阴道” 也应包括于广义九窍中， 正如前文所提及的脾胃功能失调导致窍道病变中也包含了妇人的 “经水不时而下， 或适来适断， 暴下不止” 及“经漏不止” 等等。

笔者研读 《赤水玄珠》 中妇人五卷， 发现孙氏在妇人病的诊治中多从 “脾胃 虚则九窍不利”论治， 重视后天之本， 气血生化之源， 举养脾胃，调和阴阳， 促月 水以时下， 调带下以复原。

2 从脾胃论治妇人病

《景岳全书》 有言: “调经之要， 贵在补脾胃以资血之源， 养肾气以安血之室， 知斯二者， 则尽善矣。” 将补脾胃作为调经的第一大法则。 孙氏针对妇人病提出: “虽心主血， 肝藏血， 皆亦统摄于脾， 补脾和胃， 血自 生矣。” ［5］ 一方面脾主气味而统血; 一方面胃 主受纳， 赖脾以 行其津液， 脾胃任何一方的病理状态都能导致妇人病， 而临床两者又常合而为病， 笔者不揣浅陋， 将孙氏从脾胃论治妇人病的学术内涵总结如下。

2. 1 治脾为主

妇人以 血为基本， 血者， 水谷之精气也， 脾主味， 脾常则化精统血， 摄血归源， 脾病则味不化， 味不化则精不足， 脾弱营虚固摄无源， 血不归经， 发为崩漏或变生他病。 脾在志为思， 《赤水玄珠》 将妇科病中导致脾脏生理功能失调的主要病因病机归纳为郁怒伤脾和痰湿蕴脾， 相对应地孙氏提出治脾总法: “调其饮食， 适其寒温， 审而治之” ［5］ ， 具体为解郁开脾和流湿润燥。

2. 1. 1 解郁开脾

《灵枢》: “脾藏营， 营舍意， 脾气虚则四肢不用， 五脏不安” “脾气通于口， 脾和则口 能知五谷矣”， 脾居中央灌四旁的重要生理位置决定了若脾脏郁结， 运化转输功能失调， 则影响全身气血调节， 于妇人常致月 经病。 孙氏对郁结伤脾解释有二， 一是他经传变， 肝火克制脾土， 致脾郁而不行;二是脾经自 病， 脾经郁结而血不归经， 或致血下崩。 《赤水玄珠》 载: “若因脾肝郁怒， 气血伤而月 经不通者， 宜加味归脾汤” “若脾经郁结而血不归经， 用归脾加柴、 栀、 丹皮” “郁结伤脾者， 宜四君子加柴胡、 山栀、 苏梗” ［5］ 等针对性解郁开脾治 法。 如 《赤水玄珠》 吴 北 海太学令政案:每月 经行期之前， 四肢累累发块， 红紫胀痛，不思饮食， 胃 脘亦常痛， 经水多不及期。 诊其脉两手皆驶， 以症脉参之， 肝脾二经有郁火也。 盖肝主怒、 脾主思， 多思多怒， 隐而不发， 郁滞于中， 故临经累累发红肿于四肢也。 药用: “柴胡、川芎、 香附、 乌药、 白 芍药、 青皮、 丹参、 玄胡索、 郁金、 酒炒黄连、 山栀子”， 孙氏辨证选用解郁开脾兼行气调经药， 治之而愈。 方中柴胡、 香附青皮、 郁金疏肝解郁， 川芎、 延胡索行气活血，乌药、 丹参行气止痛， 白芍养血调经。

2. 1. 2 流湿润燥

脾为太阴湿土之脏， 东垣认为脾多湿病， 湿为脾病发生的主要因 素 ［6］ ， 脾虚不运最易 生湿，湿邪又最易困脾， 种种生理特性决定了脾喜燥恶湿。 《赤水玄珠》 载: “土性贵燥， 惟燥乃能运化精微而致各脏也” “若脾气衰弱， 不能制水， 水渍肌肉， 变为肿满。 当益其津液， 大补脾胃， 方可保生” “湿水上下皆去， 血气自 然湍流， 月 事不为水湿所隔， 则依期而至也”。 ［6］ 孙氏针对性治疗痰湿蕴脾所致月 经病所用 治 法即 为 流湿润 燥。 如《赤水玄珠》 载诰封吴太夫人案: 诰封吴太夫人者， 车驾涌澜公母也。 年余六十， 久患 白 带， 历治不效， 变为白 崩。 逆予治之。 诊得右寸滑， 左寸短弱， 两关濡， 两尺皆软弱。 予曰: 据脉， 心肾俱不足， 而中焦有湿。 《脉经》 云: 崩中日 久为白带， 漏下多时骨木枯。 今白物下多， 气血日 败，法当燥脾， 兼补心肾。 以既济丹补其心肾， 以 断下丸燥中 宫之湿， 则万全矣。 服果不终剂 而愈。立方: “头二蚕沙、 黄荆子、 海螵蛸、 樗根白 皮，面糊为丸， 下午白 汤送下六十丸。 兼补其心肾之既济丹方。” 此案患者年事已 高， 心肾本就不足，又因中焦脾湿， 逐渐病甚， 孙氏立方燥其中宫之湿兼补益其心肾， 而后万全。 蚕沙、 黄荆子祛湿除痰， 螵蛸固涩止带， 用椿根皮、 樗根白 皮之类治痰湿下注。 又患者年事已 高， 以 面糊为丸， 白汤送下， 顾护脾胃虚弱。

2. 2 治胃为主

胃喜润恶燥， 主受纳降浊， 于人体的生命活动十分重要。 《素问》 有言: “五脏者， 皆禀气于胃;胃者， 五脏之本也。” 胃为阳土， 因喜润恶燥易受燥热之害， 胃 中津液每多受损， 而致胃 阴虚火热， 孙氏提出 “益阴血、 制虚火， 宜柏子仁丸、泽兰汤” “切不可用青蒿、 虻虫等凉血止血” “若服苦寒之剂， 复伤胃 气， 是犯生生之戒， 必致于不起也” ［4］ 。 孙氏多用性平清补之药泻火养阴、 顾护胃气， 以益胃升阳之法治疗妇人病。

2. 2. 1 泻火养阴

东垣有言: “胃热善食， 渐瘦津液不生。 夫经者， 血脉津液所化， 津液既绝， 为热所烁， 肌肉渐瘦， 时间渴燥， 血海枯竭， 病名 曰 血枯经绝。 宜泻胃之燥热， 补益气血， 经自 行矣。” 孙氏: “按东垣、 洁古治血枯之法， 皆主于补血泻火也。” 将这一思路体现在侄妇戴氏案中: 侄妇戴氏， 有孕已五月 矣， 忽血大下， 午后发战， 六脉俱数， 左寸滑大， 右关搏指， 左关软弱。 孙氏治这一胃 阴虚火热所致崩中的妇女: “以白芍药二钱， 生地、人参、 阿胶、 蒲 黄各一 钱， 柴 胡、 香附、 地 榆、荆芥穗各七分， 甘草五分煎服。” 方中甘药有五，占全方大半， 以补胃气， 助阴血。 孙氏道: “举世皆以为补气， 殊不知甘能生血。 此阳生阴长之理也， 故先理胃 气， 人身之内， 谷气为宝。 血脱益气， 古人之法也。” 全方理气泻火， 养阴止血， 佐人参、 阿胶大补气血， 甘草调和诸药。 不仅诠释了孙氏泻火养阴之法， 也在方中体现了新安医家固本培元， 重视补益的思路。 药服后孙氏察体诊脉:“所下血块甚多， 心下怯力， 此虚无疑也”，又以补中益气汤加阿胶、 炮姜、 白 芍药、 乌梅煎服， 重视补益。 孙氏随证易方， 以泻火养阴为总则， 兼大补气血， 独具特色， 调理患者而愈。

2. 2. 2 益胃升阳

孙氏重视胃 气生血的作用， 于妇人崩中的治疗尤为提倡益胃 升阳以补益阴血、 补气摄血的作用。 《难经本义》 言: “气中有血， 血中有气， 气与血不可须臾相离， 乃阴阳互根， 自 然之理也。”气血互根互用， 若二者不合， 则变生百病。 《医论· 三十篇》 有 “血不独生， 赖以气生” 的理论，津液入脉气化而化生为血， 气行血摄血， 濡润各脏。 孙氏治疗妇女血脱， 提出 “大举大升”， 益胃升阳。 以 东垣益胃 升阳 汤调理胃 气， 助生阴 血，方用: “黄芪、 人参、 神曲 ( 炒) 、 升麻、 柴胡、白术、 当 归 身、 甘 草、 陈 皮、 生 黄 芩 ( 秋 凉 不用) ”， 用药精究， 药性多升浮， 黄芪、 人参补气升提; 柴胡陈皮升阳理气;神曲炒焦气香， 擅于养胃; 当归身养血;合升麻、 白 术、 甘草， 助升胃阳， 补气摄血， 助气生血。

2. 3 脾胃并重

胃与脾以膜相连， 在五行中同属土， 胃 属阳为阳明燥土， 脾属阴为太阴湿土。 孙氏在对脾胃生理活动的阐述中， 对李东垣的脾胃 理论进行发挥， 指出了胃与脾之间的密切联系: “四肢皆禀气于胃， 而不能至经， 必因于脾， 乃能受禀”。 从生理上而言， 脾胃运纳相得， 两者合作分工才能供养全身; 升降相因， 《临证指南医案》 言 “纳食主胃，运化主脾， 脾宜升则健， 胃宜降则和” ［7］ ; 燥湿相济， 饮食水谷因而消化吸收。 孙氏针对脾胃易虚易损的生理状态， 针对性地以举养脾胃论治， 并根据脾胃状态要求临床应该注重用药的合宜禁忌。

2. 3. 1 举养脾胃

孙氏引东垣之说: “妇人脾胃虚损， 致尺部脉沉细而数…… 皆由 脾胃 有亏， 下陷于肾， 与阴火相合” 提出 “兼脾胃 病症， 或四肢困热， 心烦不得眠， 心下急， 宜大补脾胃 而升举血气， 可一服而愈”。 孙氏认为， 月 经病无不由脾胃先损， 而脾胃虚损日 久， 宜罗氏备金散久服缓治。 《赤水玄珠》 引用徐朝奉传: 徐氏传其内人下血不止， 遍服药不效， 后服此遂愈。 “大是妇人仙药， 常服益血调气。” 方中仅药三味: “香附子 ( 炒) 、 归尾、五灵脂 ( 炒) ”， 一法空心酒调服， 一法清米饮调下， 一法用醋煮， 出 焙干为末， 醋糊为丸， 梧子大， 每服五十丸， 米饮送下。 香附理气宽中， 畅达气机; 归尾辛散通温， 为血中之气药， 长于活血;五灵脂温通疏泄， 行气化瘀止血， 三药合用，助脾胃之气升降相宜， 养其阴血。 方中看似无专于脾胃之药， 但理气行气药助脾胃 升降运化， 活血养血药为脾胃 运化输布提供物质基础， 从而为妇人输注后天精微供养全身， 炒制又增全方收敛止血之功， 调整病理状态。

2. 3. 2 合宜禁忌

孙氏于妇人五卷卷始就引 用和归纳了妇人病用药的合宜和禁忌， 纵观全篇， 几乎都是依脾胃生理病理状态来指导用药。 其中有将脾胃 分开论述者: “艾附丸， 若兼脾气不足， 饮食少思者， 佐以六君子汤” “紫苏顺气饮， 弱因脾气虚弱者， 宜六君子加紫苏， 枳壳” 等等， 但大都是将两者并论:“脾胃虚寒虚弱， 面色萎黄者， 白芍俱宜酒拌炒用” “脾胃气虚， 胸膈痞胀， 痰停作呕， 饮食少思者， 宜半夏茯苓汤” “凡属脾胃 虚痞， 饮食少思， 或泄泻呕吐， 面色萎黄， 肢体倦怠者， 宜六君子汤” 等等， 都值得现代临床工作者深入发掘内涵， 审慎运用。

3 小结

孙氏 《赤水玄珠》 专立的妇人五卷中， 将新安医家固本培元理论 ［8］ 进行发挥， 从 “脾胃 虚则九窍不通” 角 度论治妇人病者， 既有脾胃 分治，也有合而为治。 从情志和痰饮论治脾， 从胃 阴胃阳论治胃。 笔者认为孙氏养阴、 升阳二法抓住了从胃论治妇人病的本质， 调动自 身气机促阴血化生， 以滋养全身。 脾胃 同治的运用以 及从脾胃 状态探究用药禁宜更是值得深研之处。 笔者认为，新安医家孙一奎汇粹百家理论， 独具特色的诊疗思想值得当今学者深入研究， 不仅能丰富祖国医学的理论内涵， 更能提高临床诊疗水平。