胡希恕伤寒论学习笔记——26

26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草二两（炙） 粳米六合 人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

服用桂枝汤以后，病家因为某些原因出现了大汗淋淋，然后疾病进一步发展，变成了严重的口渴、大量饮水、心里烦躁，同时脉是洪大有力的，这时治疗需要采用白虎加人参汤。

大汗、大吐、大泻都会损伤人体的阳气、津液，所以出现这些误治以后，身体最常见的情况都是虚弱，但病家如果本身体质壮实，或者内里火热亢盛，误治以后反倒使邪气盛实，那么也会出现实证，本条就是讨论的大汗以后的实热证。前面的15条，分享了误用下法以后的三种转归，可参考（胡希恕伤寒论学习笔记——15）。

大汗淋漓以后，病家体内火热亢盛，所以脉象是洪大有力的，同时火热上扰，人就精神烦躁；体内火热大，要通过皮肤把热排出去，所以身体就发热，这种热就像是蒸馒头时，热气从里到外喷涌而出，所以有个专门的词来形容——“蒸蒸发热”；火热大，消耗津液，津液不能濡养，所以就会有明显的口渴，同时需要大量饮水，喜欢喝的还是凉水。

脉象、症状都表明病家这时体内火热大，也就是出现了阳明病。阳明病就是里阳证，有两种情况，一是但热不实，只存在火热大的情况，182条“身热、汗自出、不恶寒、反恶热”就是说这种情况，第二种是胃肠出现了既热且实的状态，需要采用大黄、芒硝、厚朴、枳实一类的承气汤来治疗。本条出现的阳明病，就属于第一种情况，体内只是火热大，还没有胃肠的瘀滞，所以只清热就可以，不用攻下瘀滞。

治疗的话，就选择白虎汤——知母、石膏、甘草、粳米，其中知母、石膏主要是清热泻火、去除烦躁，甘草、粳米养阴，同时保护脾胃，防止石膏寒凉伤胃。病家这时还有明显的口渴引饮，也就是损伤津液比较严重，因此又加上了人参，人参可以补益脾胃，促进津液化生。后文的桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤选择人参也是这个意义。仲师时代所说的人参，是产于上党地区的，也就是现在的党参。

白虎加人参汤的现在常用剂量及煎服法：知母18克 生石膏48克（包煎） 炙甘草6克 粳米21克 党参9克，十碗水泡四十分钟，熬剩下三碗，分三次温服。

本条中一开始使用桂枝汤有些不合适，因为病家本身有内热，所以一开始就选择桂枝汤加石膏比较合适。

大汗淋漓，不止导致身体虚，还会出现实证，这是本条一个很重要的提示。临床治疗切忌想当然，始终需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。