胡希恕伤寒论学习笔记——29

29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

甘草四两（炙 ） 干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

芍药 甘草（炙）合四两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两（去皮，清酒洗） 甘草二两（炙） 芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草二两（炙） 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

29条、30条讲的是同一个病人的情况，已经不是表证的太阳了，而是出现了里证，两条结合在一起看比较合适。

病人一开始的脉证表现：脉浮而大、自汗出、小便频、心烦、微微怕冷、下肢拘急。乍一看，脉浮、自汗出、怕冷，这是太阳中风，应该选择桂枝汤治疗，同时汗出的比较多，又有下肢拘急，所以又加上了附子，也就是桂枝加附子汤（参考胡希恕伤寒论学习笔记——20），30条中的“病形象桂枝，因加附子参其间”就是说明额外加上了附子，但是病人吃上以后，反而病情加重了，出现了四肢逆冷、嗓子干、烦躁不安、呕吐上逆的情况，也就是原文说的“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆”，所以这时使用桂枝汤一类的方剂是错误的，也就是原文指出的“反与桂枝，欲攻其表，此误了”。

如果是桂枝加附子汤证的话，病人怕冷的情况会比较重，不会是“微恶寒”，同时小便应该是困难，不会“小便数”。

常见的情况是出汗多了小便就少，或者小便多了出汗就少，出汗跟小便是一多一少的关系，病家此时津液丢失的比较严重，既有体表的汗出，又有小便频数，这说明是身体固摄不住，不能收敛了，并且这种固摄不住，不是体表的问题，如果是体表的话还是桂枝加附子汤的表现——汗出多、小便难、怕风怕冷严重，此时病家是内虚，是身体内部固摄不住才对。

体内的疾病分成两种，一种是里阳证，也就是阳明病，一种是里阴证，也就是太阴病，阳明病是实证、热证，太阴病是寒证、虚证。身体内部虚弱的疾病都是太阴病的范畴，所以此时脉浮而大、自汗出、小便频、心烦、微微怕冷、下肢拘急是太阴病。

自汗出、小便频，这是体内阳虚不能固摄的表现；因为津液通过汗、小便丢失了，筋脉得不到濡养，所以才有拘急；脉大是无力之象，只是脉形大，但脉是虚弱无力的，正气虚弱，不能固守，气机外散，所以才大，“大则病进”，因为脉大，所以轻取就能摸到，所以才浮；微微怕冷，说明阳气亏虚不严重；心烦是阳气浮张之象，气机收敛住了，也就不烦了。

这种情况的治疗，直接温补里阳，使里气充足能够安居在体内即可，所以直接选用甘草干姜汤就行，也就是温补里阳。此时病家是存在自汗出、小便数的情况，这说明津液是以丢失为主，并不是完完全全的亏虚了，所以不用养阴养津。

这是里阴证，也就是太阴病，但是当时那位医家认为是表证的太阳，选用了桂枝汤一类的方剂促使阳气外出，所以服用后里阳外散更明显，气机更加浮张——阳气津液不能到达四肢了，所以就出现了四肢逆冷的厥证；津液丢失更多了，咽喉部也得不到濡养了，所以咽喉干燥；阳气浮张明显，就不是心烦，而是烦躁了；里阳外散，胃气上逆，就出现了吐逆。这还是一派里阳不安而外散的表现，所以依然选择甘草干姜汤治疗。

这是按照条文表面意思来理解的，把这时的脉证补充完整，病家会有——脉浮而大或沉弱、自汗出、小便频、微微怕冷、下肢拘急、四肢冷、咽喉干燥、烦躁、嗳气干呕或呕吐等，这是甘草干姜汤的脉证表现。这位病家此时可能存在胡言乱语的情况，但是不严重，所以不重点讲述。

服用甘草干姜汤以后，里阳充足，可以固摄了，病人汗出、小便也正常了，怕冷、手脚凉、呕逆等情况也消失了，但是还有下肢拘急，这说明存在真正的津液不足，下肢得不到濡养的情况，再选择芍药甘草汤来养阴养津就可以了。

等到病家下肢拘急也好了，只是偶尔胡言乱语了，稍微再吃些调胃承气汤，把内热降下去，使阳明病恢复就行。

如果一开始的时候，病家出现脉浮而大、自汗出、小便频、心烦、微微怕冷、下肢拘急，医家不仅用桂枝汤一类的来发汗，还用了烧针等外散阳气的方法，导致里阳丢失严重，就不能只用甘草干姜汤了，得再加上附子，也就是直接选择四逆汤才行。

甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤都是太阴病的处方，也就是治疗体内不足的情况。甘草干姜汤以温补里阳为主，使身体内部阳气不外散，甘草兼有养阴养液的作用；芍药甘草汤是养阴液为主，同时疏通经脉，所以可以针对身体拘急痉挛的情况，后文的小建中汤大量使用芍药就是治疗腹部拘急的；四逆汤是在干姜附子汤的基础上加上了附子，同时调整了干姜、甘草的剂量，是太阴病最主要也是最重要的处方，可以温补阳气、通畅阳气、固摄阳气。

调胃承气汤是针对里阳证的，也就是体内阳热亢盛的阳明病，用大黄、芒硝、甘草将阳热肃降下去，如果内热不严重，但腹胀明显，还有大便不通，需要选择小承气汤——大黄、厚朴、枳实，如果阳热也重，腹胀腹痛也明显，大便还不通，就得用大承气汤了——大黄、芒硝、厚朴、枳实。

这一段重点是讲述表证入里的一些情况，也就是太阳病转属为太阴病的几种表现，这已经不是太阳病了。

几首处方的临床常用剂量及煎服方法：甘草干姜汤——炙甘草18克，干姜9克，三碗水泡四十分钟，熬剩下1.5碗，分两次温服；芍药甘草汤——白芍18克，炙甘草18克，三碗水泡四十分钟，熬剩下1.5碗，分两次温服；调胃承气汤——酒大黄9克，芒硝9克（烊化），炙甘草9克，三碗水熬剩下一碗，再加入芒硝化开，每次少喝一点，一天服完；四逆汤——附子9克，干姜6克，炙甘草9克，身体强壮的人，附子可以用15克，干姜9克，三碗水泡四十分钟，熬剩下1.2碗，分两次温服。