经前额叶侧方（额中回）入路基底节区脑出血清除术应用解剖-人卫书摘

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神外前沿

（二）  经前额叶侧方（额中回）入路基底节区脑出血清除术应用解剖

额叶皮质主要包括中央前回（运动皮质区），运动前区（辅助运动区），额眼区，前额叶区，眶额皮质区，额极区和 Broca 语言区。其中前额叶区属颗粒型皮质，厚度薄，功能主要与人格的改变，主动性，计划性，注意力和判断力有关，对智力影响不大。额极区属联合皮质区，参与前额叶皮质的整合功能，和思维等高级活动有关。

因此，经额叶皮质至基底节区的手术入路，多选择经功能相对较弱的额极区和前额叶区进行。其中经前额叶侧方（额中回中部）皮质入路至基底节区，可以避开扣带回，胼胝体以及侧脑室额角等重要结构，其体位和切口均类似于常用的侧脑室额角穿刺术，手术入路熟悉程度高，可操作性强。

其具体手术路径为：经前额叶侧方（额中回中部）皮质 - 放射冠前部（半卵圆中心前部）- 基底节区（图 3-2-12）。

1. 体表解剖定位（图 3-2-13）

术前需在患者体表标记出以下解剖标志的体表投影。

（1）正中矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。

（2）冠状缝：介于额骨与顶骨之间，由冠矢点走向两侧翼点的骨缝，位于中央前沟的前方。

冠状缝体表定位方法如下：

1）在成人鼻根点向后 13cm，眉间向后 11cm。

2）冠状缝附近的骨膜较为粘连，可以用手指轻柔地从发迹处向后捋，有阻力处即为冠状缝。

3）MR 定位最为准确，为颅骨板障脂肪组织中断处。

（3）Kocher’s 点：位于鼻根上后方 11cm，中线旁开 3cm 处。一般位于瞳孔中线上，冠状缝前方 1~2cm 处。

（4）中央沟和中央前沟：定位方法详见第二节。

2. 切口与骨窗 以 Kocher’s 点外侧 1cm 为中心的直切口或小弧形切口，切开头皮后应注意仔细辨别冠状缝，骨窗直径可在 3~4cm，骨窗内侧缘应适当远离矢状窦约 1cm，后缘不要超过冠状缝后 1cm。

3. 皮质 本手术入路较理想的皮质造瘘区域位于前额叶的侧方，Kocher 点外侧。一般为额中回中部皮质，且下方髓质中无重要的白质纤维束，多为较短的Ｕ形联合纤维连接邻近的脑回，类似于较短的弓状纤维。

4. 神经血管 本手术入路涉及的前额叶动、静脉多为终末皮质支，而且本手术路径上无重要的神经结构。前额叶背外侧的主要供血动脉为大脑中动脉的额眶分支。主要的引流静脉是额前静脉和额中静脉，二者均回流至大脑上静脉，最终回流至上矢状窦。

5. 脑白质纤维束 本手术入路涉及的脑白质纤维主要包括以下纤维束。①投射纤维：辐射冠的前部纤维，由额桥束和由丘脑背内侧核投射到前额叶的丘脑前辐射组成，二者均经过内囊前支。②连合纤维：主要是由胼胝体膝部发出的胼胝体纤维束，连接两侧额叶的前部，亦称为“额钳”。本手术路径主要位于额钳的外侧。③联络纤维：主要是上纵束额顶段和上额枕束两大长联络纤维。还有连接额上回和额下回的额斜束，以及连接额上回或额中回邻近皮质的 U 形束。

（1）上纵束额顶段Ⅰ、Ⅱ（SLF Ⅰ、SLF Ⅱ）

1）SLF Ⅰ起自顶叶上背部和顶叶内侧（楔前叶），终止于额叶的背侧和内侧的运动前区和额前区皮质，功能主要是调节运动。

2）SLF Ⅱ源于顶叶下后部分（角回），通过岛叶上环沟上方的中央核心白质，终止于运动前区和额前区的背侧。

3）SLF Ⅰ走行在投射纤维和胼胝体纤维的内侧，SLF Ⅱ在投射纤维的外侧。经尾状核和丘脑的外侧，壳核的背面，后方到达中央前回，中央后回。两侧的上纵束位于上额枕束的外上方。

（2）上额枕束：上额枕束位于胼胝体与侧脑室的上外侧界和邻近尾状核所构成的夹角内，是连接额颞顶叶的长纤维。呈 C 字形，C 形内有投射纤维，走行在胼胝体的下外侧，从额下回向后，在丘脑后方，走行至颞叶和枕叶。

以上二组长联络纤维束均为前后走行，本手术入路的目标路径是在二者之间进入基底节区，尽量减少手术对其破坏（图 3-2-14）。

【总结】 该手术入路避开了中央前回，补充运动区，Broca 语言区以及额眼区等额叶的主要功能区，手术路径平行于途径的投射纤维，且位于皮质脊髓束等重要投射纤维的前方，可通过术前 DTI 检查和术中导航的融合技术，避开上纵束额顶段和上额枕束两大长联络纤维，对主要的动、静脉及脑神经侵犯较小，是值得推荐的手术入路。需要注意的是：切口应避免过度靠内、靠后，皮质造瘘区应在 kocher 点略偏外侧，手术路径应尽量避开侧脑室额角，胼胝体和扣带回，并远离后方的运动功能区。