APTT凝固曲线报警为哪般？一例报警原因案例分析

Part 1

前言

凝血检验是检验科与临床沟通最为频繁的专业之一，凝血检验专业性强，临床医师往往欠缺系统的凝血知识，迫切需要检验科为其提供专业的报告解读，而检验医师作为检验与临床沟通的桥梁可以在其中发挥重要作用。

Part 2

案例经过

凝血组审核报告，发现患者APTT凝固曲线反复报警，重抽血后仍然如此，凝固曲线及报警信息如图1、2、3、4，凝血组长向我求助分析可能的原因及解决措施，于是查看患者标本状态：采血量、HCT无异常；标本无溶血、黄疸、乳糜；询问护士标本采集顺利。查看患者病历及其他检验结果，发现生化检验（湿化学）中血钙为危急值3.79mmol/L、血镁升高1.423.79mmol/L如图5，考虑到凝血管抗凝原理为枸橼酸钠与血液中钙离子结合，形成可溶性钙螯合物而血液不凝，当患者血液中存在高血钙或高血镁时，在采血量不变的情况下会导致抗凝剂不足，凝血提前激活而导致APTT出现前带反应错误，但是，果真如此吗？患者如果血钙真的如此之高，采集的凝血标本因为抗凝剂不足是很容易发生凝集的，可是，无论询问凝血组长还是标本采集科室，均反应患者凝血标本从未发生凝集现象，于是，我对高血钙持严重怀疑态度，故查看患者血气中钙离子，结果正常如图6，我们知道，血气分析中检测的为游离钙，生化检验中为总钙，总钙与游离钙大概是2倍的关系，患者血气中游离钙为1.207mmol/L，那我大胆猜测，患者生化中血钙的真实结果应该为2.41 mmol/L左右。至此，该患者APTT凝固曲线报警原因我已了然于胸，后面继续证实我的猜想。

图1 ：10月8日报警前带反应错误：起始角度2

           

图2：10月9日未报警但有干扰

图3：10月11日报警前带反应错误：前带百分比%  

        

图4：10月12日报警前带反应错误：前带百分比%

图5：10月9日患者生化结果

                                       

图6：10月9日患者血气结果

找到生化组长，让他找出10月9日患者生化标本复测血钙，反应曲线如图7，对比血钙正常反应曲线如图8，接着，让他分别用去离子水和生理盐水对标本进行倍比稀释，稀释效应也如预期，去离子水稀释标本马上呈现浑浊如图9，而生理盐水稀释后清亮如图10。进一步，生化组长将标本拿到急诊实验室使用干化学法进行血钙检测，结果如图11为2.32 mmol/L，与我们根据血气中钙离子推测的血钙结果2.41 mmol/L相近。让他再把标本拿去检测免疫球蛋白，结果如图12。

图7：患者血钙反应曲线                              

图8：正常血钙反应曲线

                         图9：去离子水稀释（浑浊）                     

图10：生理盐水稀释（清亮）

图11：干化学方法检测 

        

图12：免疫球蛋白结果

Part 3

案例知识及拓展

3.1 血钙检测原理

血钙包括游离钙和结合钙，游离钙占50%左右，上文中提到了我科室三种钙离子检测仪器，常规生化分析仪、血气分析仪及干化学生化分析仪，其中常规生化分析仪采用偶氮砷Ⅲ法检测血清总钙，血气分析仪采用电极法检测游离钙，干化学生化分析仪采用钙测定干片比色法检测血清总钙，最终反应试剂也是偶氮砷Ⅲ，但常规生化分析仪是在液相中反应且钙没有与血中蛋白分离，而干片法是在固相中反应，样本通过扩散层均匀地渗透分布到基底层，与基底试剂层中偶氮砷Ⅲ染料反应，通过扩散渗透样本中钙与样本中蛋白得到了分离，从而避免大分子免疫球蛋白对反应的干扰。

3.2 免疫球蛋白IgM干扰血钙检测原因分析

免疫球蛋白IgM是大分子的五聚体，模式图如图13，当用生理盐水稀释含有大量IgM的血清标本时，生理盐水中Na、Cl离子围绕在IgM的周围，支撑了IgM的分子结构，使其不发生聚集；当使用去离子水稀释标本时，因为失去了离子的支撑，IgM会很容易发生交联聚集从而产生混浊，且稀释倍数越大，浑浊越明显。

我们实验室常规生化分析仪检测血钙采用单试剂偶氮砷Ⅲ法，反应在液相中进行，读点方式为1点终点法，即直接读取最终的吸光度值，因样本中免疫球蛋白IgM在加入试剂后发生聚集，导致整体吸光度值增加，最终导致检验结果假性增高，且样本如使用去离子水稀释，越稀释结果越高；干片法血钙检测则不同，样本中钙通过扩散渗透与血中蛋白进行了分离，IgM被隔离在扩散层之上，钙与偶氮砷Ⅲ在扩散层下面的基底层进行反应，从而避免了干扰。

图13：IgM模式图

3.3 患者APTT凝固曲线干扰原因分析

我们知道，在凝血四项中，只有APTT凝固曲线基线期很长，因为APTT基线期反应的是从接触激活12因子开始一直到激活凝血因子Ⅱ即凝血酶的整个过程，故APTT基线期最长，PT、TT、Fbg凝固曲线基线期较短，从而也只有APTT会有初期反应异常即前带反应错误的报警。该患者样本在与APTT试剂发生反应过程中，样本中的IgM发生了一定程度的聚集产生浊度，造成了吸光度的改变，从而干扰了APTT反应曲线的基线期，最终可能造成50%凝固点的误判。

此外APTT凝固曲线报警还有一个可能的原因是由于钙离子依赖性的极低密度脂蛋白和C反应蛋白的复合体析出导致，是因为APTT实验中会额外加入氯化钙，使得钙离子依赖性的极低密度脂蛋白和C反应蛋白的复合物，从而产生沉淀影响APTT前期反应曲线。为排除这个原因，查看了此案例中CRP值如图14，在正常范围。而极低密度脂蛋白这一指标虽没有检查，但患者低密度脂蛋白、胆固醇等指标都基本正常（图5），因而极低密度脂蛋白应该也在正常范围。

图14：CRP结果

3.4 血清IgM增高的可能原因

多克隆性免疫球蛋白增高常见于肝脏疾病(慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、隐匿性肝硬化)、结缔组织病、各种慢性感染及某些自身免疫性疾病等。单克隆性增高见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、浆细胞瘤等单克隆免疫球蛋白增殖病[1]。日常工作中当单克隆性免疫球蛋白增高导致生化检验中球蛋白异常增高，进而导致总蛋白异常增高时，我们往往能比较容易发现端倪，但单克隆性增高未导致球蛋白异常增高时就较难发现干扰，需要检验人员有扎实的理论基础及检验功底。

临床上以IgM增高为主的单克隆免疫球蛋白血症主要见于淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM），LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性 IgM 丙种球蛋白时诊断为 WM。90％～95％的LPL为WM，仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单克隆性免疫球蛋白, 诊断为非WM型LPL[2]。

该患者为老年男性，82岁，主因“吞咽困难、精神状态差、肢体无力23天”入院，既往基础疾病较多，有冠心病、高血压、脑出血手术病史15年、癫痫病史5年等，入院一周后去世，血清IgM增高原因未能进一步明确。

Part 4

经验总结

检验医学作为一门独立的医学学科，近年来发展迅猛，自动化水平越来越高，检验项目日益增多，检验报告涵盖的信息量越来越大，基于专业知识不同，临床对检验的需求也越来越高，结果解读的要求越来越迫切，尤其是专业性更强的凝血检验、骨髓检验、微生物检验等，所以，作为检验医师，我们必须要有扎实深厚的专业功底和刻苦的专研精神，只有这样，才能去伪存真，真正将检验报告中的数字转化为高效的临床诊疗信息，真正发挥检验医师在临床诊疗中的作用。

参考文献

[1] 尚红, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程(第4版).

[2] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会 中华医学会血液学分会 中国华氏巨球蛋白血症工作组. 淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国指南（2022年版）. 中华血液学杂志, 2022,43(8):624-630.