中青年脑梗死

中青年脑梗死在卒中人群中所占比例不高，中青年卒中一般指40岁以下脑卒中患者，其中脑梗死的发生率远高于脑出血，二者比例和老年人卒中无明显差异。而TIA占中青年脑血管病病例的1/3左右，构成了一个特殊的群体，TIA发展成脑梗死的危险较小。

症状体征

表现为脑血栓形成或脑栓塞或偏头痛性卒中。

1.起病急缓不一，脑栓塞进展最快，脑血栓形成常呈进展型，偏头痛性卒中伴有典型的偏头痛发作。

2.动脉炎患者病灶可多发，有血液病者可伴发静脉血栓形成。

3.重要的症状和体征包括“三偏征”、皮质性失语、偏头痛、心脏杂音或心律失常等。

折叠编辑本段用药治疗

主要应针对病因治疗。大部分患者考虑为脑血栓形成，可以按脑血栓形成的治疗原则处理，予溶栓、抗凝或降纤，扩容、神经保护剂等。对心源性脑栓塞患者要考虑长期抗凝治疗，同时治疗原发病。

折叠编辑本段病理病因

中青年脑梗死病因多种多样，各家报道不一，动脉病变占11%～17%，心源性栓塞占11%～35%，其他病因相对较少，如饮酒、吸毒、AIDS等，在发展中国家还见于其他感染疾病。

折叠编辑本段疾病诊断

中青年脑梗死主要应与脑部感染性疾病、肿瘤、高血压脑病、脑部变性性疾病(如多系统萎缩)等鉴别。

折叠编辑本段检查方法

实验室检查：

1.脑脊液检查目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。

2.血尿便常规及生化检查主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。

3.凝血因子检查。

其他辅助检查：

包括CT、MRI、ECG、心脏超声、颅外及经颅超声。无其他卒中危险因素而有栓塞史者，需进一步作血管造影检查。如有皮肤异常或怀疑罕见动脉病者，可做皮肤活检。

折叠编辑本段并发症

因病因不同，可同时存在动脉病变、心源性疾病以及其他疾病(如AIDS、糖尿病、感染)的临床表现。

折叠编辑本段预后

很大程度上决定于潜在病因。病死率较一般卒中人群低，在急性期为1.5%～7.3%,致残率也低，2/3以上痊愈，年复发率估计低于1%。但多数患者存在心理和生理方面的障碍，影响其生活质量，抑郁较常见。

折叠编辑本段发病机制

1.动脉病可分成动脉硬化和非动脉硬化两大类。

(1)动脉硬化：呈年龄相关性，特别在＞30岁患者中多见。7%～30%的中青年脑梗死被认为是由于动脉硬化引起。其危险因素与一般卒中人群相同，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、缺血性心脏病。50%以上的患者存在2种或2种以上危险因素，最常见的是高血压加上高脂血症，主要是高三酰甘油血症，三酰甘油较胆固醇在这部分患者作用更大。遗传性高脂血症也被证明起作用。

(2)非动脉硬化：35%归因于非动脉硬化，在＜35岁患者中比例达到51%。

①壁间动脉瘤：可能是最常见的非动脉硬化性动脉病。常累及颈动脉颅外段，颈动脉颅内段及椎动脉则很少累及。最常见的原因是外伤。有动脉瘤患者的年龄是25～40岁。最好的诊断方法仍是血管造影，对于颈内动脉颅外段的动脉瘤，颈动脉超声也能检出。磁共振扫描血管成像(MRA)有望成为金标准。

②肌肉纤维层发育不良：是动脉发育不良中最常见的，多见于白种人和青年女性。多位于第2颈椎处椎动脉、颈动脉的远段部分。诊断依靠血管造影。引起卒中的原因未明，常见为自发性壁间动脉瘤。肌肉纤维层发育不良常与动脉硬化合并存在。

③颈动脉扭曲、扩张、发育不良：颈动脉扭曲可能是先天性的，本身很少引起症状或阻塞性疾病，但在持久性头位转动时可能引起TIA或卒中。动脉异常扩张可导致脑梗死，也可能引起脑神经压迫或脑积水。先天性发育不良罕见，可引起动脉狭窄、颈内动脉动脉瘤、Willis环异常，诊断困难。

④Sneddon综合征：是以卒中和网状青斑共存为特征的非炎性进行性血管病，主要以脑和皮肤的中等动脉病变为基础。颈动脉系统梗死是常见症状，男女比例为2∶1。与Binswanger病具有共同广泛的白质病变和皮质下多发性腔梗。

⑤可逆性血管收缩：定义为多发的、可逆的、节段性的血管狭窄。一类为特发性的，一类为缩血管药物性的，特发性多见于女性，多数患者临床表现类似偏头痛症状及蛛网膜下隙出血(SAH)，也有癫痫发作。症状多短暂，7天～6个月，因再灌注可引起脑出血。诊断依靠血管造影及多普勒超声检查(TCD)。

⑥高胱氨酸尿症：导致中等大小动脉变性、硬化，这类患者在20岁以前就有这种变化，并可导致血栓形成。

⑦Moyamoya病：1957年首先由日本人报道，亚洲人发病率高，尤其日本。儿童多见，在6岁时达高峰。临床表现多样化：反复发作TIA(尤其在卒中前)、梗死较出血多、有部分性或全身性癫痫发作，病因不明。诊断依靠血管造影及MRA，MRI能发现小的梗死灶。

⑧遗传性皮质下梗死及白质脑病(CADASIL)：1992年由Mas等提出，常染色体显性遗传病，定位于19号染色体的D19s221于D19s222位点间。主要累及中小动脉，导致动脉硬化，以反复发作的皮质下梗死为特点，多为腔隙性梗死，可发展为皮质下痴呆或假性延髓性麻痹。部分患者有偏头痛发作，多呈家族性。

⑨动脉炎：各种性质的动脉炎(感染性和非感染性)均可产生中青年局灶性脑缺血，诸如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮动脉炎、肉芽肿性动脉炎、风湿性动脉炎以及国内外文献报道的非特异性脑动脉炎。

2.心源性栓塞对于中青年脑梗死，心源性栓塞必须首先被排除，因为其发病率、复发率高，一经发现，必须给予合适治疗以预防复发。文献报道中青年脑梗死的10%～40%是由于心源性栓塞引起。在发展中国家，风湿性心脏病常见。在欧洲及北美，瓣膜病、卵圆孔未闭、心律失常等被认为是心源性栓塞最常见的原因或发病机制。瓣膜病中最多为二尖瓣病变，主动脉瓣少见，如有也伴有其他瓣膜病变。在中青年患者中，心律失常总是非独立存在，而且总和二尖瓣病变协同。卵圆孔未闭在脑梗死患者中估计发生率为35%～45%，栓子的发生部位未明，临床检出率很低，一项研究表明只有1/6。卒中早期即应作心超排除心脏异常，但心脏病理改变必须被谨慎评估。第1步，经胸心超，可以发现左室功能异常、二尖瓣病变、左室血栓、卵圆孔未闭。第2步，经食管心超，可以发现左房、附壁血栓、夹层动脉瘤，检查主动脉弓更优越。其他如动态心电图、运动试验等不是很有用，因为心律失常总是非独立存在。

3.血液异常

(1)凝血异常：2%～7%患者血液处高凝状态，对于有反复卒中发作史，如深静脉血栓、肺栓塞或不明原因的血栓形成更应考虑。中青年脑卒中患者必须检查是否有C蛋白、S蛋白、抗凝血因子Ⅲ、对活化的C蛋白(伴或不伴Leyden V因子缺乏)相抵抗等方面的异常。最常见的是C蛋白缺乏。

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