“附子最有用,亦最难用”。 - 中医药杂谈 - 药圈 - www.yaoq.net“附子最有用,亦最难用”。这是近代医学大师恽铁樵老夫子的一生用药心得,也是众多临床医生的切身体会。历代本草记载,附子味大辛,性大热,气雄壮,性悍烈,刚猛而有毒,善走而不守,流通十二经,表里上下,无处不到。具有回阳救逆,温肾暖脾,逐寒止痛,驱除风湿之功,善治沉寒痼冷之疾,多用于寒、里、虚证.关于虚证用附子,并不局限于阳虚一隅,如昔贤虞抟指出,附子能“引补血药入血分,以培养不足之真阴”。当然,与补血药同时用,附子宜用小量,取“补必兼温”之意。《景岳全书·本草正·毒草部》在附子条的制法中云:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也”。诚然,中风、伤寒、霍乱等证衍变至亡阳险候时,非附子不能回其阳;四肢厥逆的真心痛、寒厥,亦舍附子无以通其脉、救其厥。乱世良将之称,附子当之无愧。& 一 附子的配伍应用甚广,仅以二相二将之四维而言:/% 1、 附子配熟地,一将一相,一刚一柔,一走一守,两者既互制互济,又相辅相成。用之治久痹,则一温经以散邪而攘外,一养血以濡脉而安内,如此散补兼施,可望邪去正复。治慢性肾小球肾炎,则一温命火以助阳,一滋肾水以养阴,庶几阴平阳秘。治久泻伤阴之慢性肠炎,则一温脾肾之阳,一养脾肾之阴。药用燮理阴阳,证趋阳长阴复。治慢性肺原性心脏病,针对气短见证,两者一温心阳以呼气,一滋肾阴以吸气,务使呼吸复常而气短能平;对于肺心病的浮肿少尿见症,两者一温心肾之阳以利气化,一滋脾肾之阴以充水源,促成少阴水脏主水而水利肿消。" 2、 2、附子配人参,亦属将相和合,刚柔互济,走守相辅。附子与人参配伍,仲圣实开先河。《伤寒论》中参附同用者,有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、附子汤及乌梅丸四方,这四首方剂均为急、重证而设。其中四逆加人参汤,张景岳氏称之为四味回阳饮,用之“治元阳虚脱,危在顷刻者”(《景岳全书·新方八阵·热阵》中之首方)。此说甚是。虞抟关于附子能“引补气药行十二经,以追复散失之元阳”的论述,看来是读《伤寒论》后的心得及个人临床体会而得出的结论。 3、 3、附子配大黄,药性尤为刚猛强悍,虽一热一寒,却同走不守,两者一祛寒温阳,一急下存阴。《伤寒论》中对于内热外寒,表虚里实的附子泻心汤证,以附子与大黄配伍,是乃寒热并用,攻补兼施的用药法。对于寒实性的疝痛,《金匮要略》用大黄附子主治,其中附子取其温经祛寒,大黄泻下通便。与此类似,因脾阳不振,阳气不行,导致冷积阻滞胃肠之分而腹痛便秘者,《千金方》中处以温脾汤,以附子与大黄同用,藉以温脾阳,逐冷积。此外,附子还常配干姜,《伤寒论》中附姜并用者,有干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、乌梅丸等方,说明远在汉代已充分体现出附姜联用后可以产生高效并加以推广应用,以示救死扶伤的威力并持续到现在。又《景岳全书·新方八阵·补略》中指出:“阳虚者,宜补而兼暖,桂、附、干姜之属是也”。《证治要诀》云:“附子无干姜不热”。于此可见,姜附并用,则因两者同具辛热性味,能起协同作用而相得益彰,所谓相辅相成。还有,附子也常配黄连,一热一寒,相反相成。《伤寒论》中附子泻心汤用附子温表阳,黄连泻热痞,且温且清,各得其所。《医学正传》中连附六一汤,治肝火内郁,胃脘剧痛,呕吐酸水,舌苔黄而有形寒、肢冷者,用附子、黄连寒热并进,意在温中清肝,两得其宜。^ 二 我的应用应用指征:; 4、 1四肢清冷,自汗出,心悸,胸闷剧则胸痛,唇绀;脉结或代而无力,或沉迟,或微细,甚则脉微欲绝;舌胖色淡,或淡紫,或青紫,苔白、薄白,或白滑、白腻之心阳不振者。如心阳不振之病毒性心肌炎,心肾阳虚之冠心病、风心病,以及肺心病、心肌病有阳气欲脱之象者。总之,疾病恶变至心衰特别是在心阳虚脱阶段,本品决不可少。 5、 2四肢清冷,畏寒,面白,乏力,小便短少或不利,舌质淡,舌体胖大,脉沉细、沉紧之水肿证属肾阳不振者,如脾肾阳虚之慢性肾小球肾炎、肾病综合征乃至肾功能衰竭者,用附子以冀挽狂澜于既倒之初。 6、 3腹中冷痛,大便秘结,手足厥逆,脉沉紧弦,舌淡,苔白粘腻之脾阳虚衰,冷积阻于胃肠之寒湿盘肠便秘者。如不完全性肠梗阻,我用大辛大热之附子以祛寒温脾,同时配以泻下药以下其积结。 7、 4四肢不温,腹中冷痛,喜热按,大便溏薄,甚则濡泄夹有未消化之菜类,茹荤或感寒则便次迭增,或餐后泻,或五更泄,舌淡,苔白,脉沉弱或沉细之久泻者。如寒湿内蕴,中阳不振及脾肾两伤之慢性腹泻、溃疡性结肠炎等。若湿热未净者,可配苦寒药以寒热并进。用量:脱证用10~15g,水肿及寒湿性便秘、久泻用6~10g,湿热性久泻用3~6g。我均用熟附片,不先煎。禁忌:阴虚舌干红有裂纹者禁用,热证慎用。" 8、 三 病案举例 9、 杨某某,男,65岁。1981年11月1日初诊。咳喘八载,往昔起病于冬至,客岁立冬即发,今则霜降未尽,不慎冒风,以致旧恙复作,始则恶寒发热,有汗不解,经治后身热虽退而咳喘不已,喘甚于咳,暮夜端坐倚息,呼吸气若不相续,额上有汗,面黄且浮,肢肿按之没指,四末欠温,唇绀,心悸,不饥不纳,口渴不多饮,小溲量少,大便4日未解。脉结而无力,舌边尖青紫且绛,苔薄白少津。证经11日,心肺脾肾同病,阴阳两伤,邪气未净,正气大虚,势有厥脱之险,拟主以扶正固本,辅以祛邪理标。生脉散主之,参附汤、苓桂术甘汤亦主之。处方:老山人参(另煎冲入)、淡附片、白术、丹参、桑白皮各10g,北沙参、云茯苓、大麦冬各15g,桂枝木6g,鱼腥草20g,北五味子(杵)、粉甘草各3g。3剂,两日内服完。11月3日复诊:前议手足少阴、手足太阴同病,予温阳益气,清金润肺,活血之剂,药证相对,因得咳喘十去其六,昨夜已能着枕,稍思纳食,惟肢肿未消,再参燥湿利水之品。前方去甘草、丹参,加赤茯苓、益母草各30g。3剂,每日服1剂。3诊时咳喘又减,肢肿亦消什三,复诊方中去桑白皮,加汉防己15g,续服3剂后,病情稳定而出院。 10、 按:患者入院诊断为:1慢性支气管炎,2肺气肿,3肺心病,4肺部感染。经采用抗感染、吸氧、对症疗法等措施,第3天发热即退,但咳喘症状改善不明显,遂邀我会诊。我提出三点意见:1咳喘8年,每值严冬辄起病于外感,近两年按惯常发作日期不断提前,这意味着正气日渐不支,所谓“邪之所凑,其气必虚”,咳喘8年,肺气之伤由来已久,肺卫不固,邪从皮毛而入,手太阴肺经首当其冲,于是出现寒热咳喘见症。2经治后寒热已退,是表证已解,但口渴,舌边尖紫绛,苔薄白少津。《外感温热篇》云:“若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也”。本病例苔薄白少津,说明病初发热,太阴受灼,肺津耗伤,方选生脉散合鱼腥草、桑白皮,以清金润肺。3主证为喘,其病位在肺、心、脾、肾。心肺同居上焦,肺主气而心主血,肺气受阻于前,心血滞行于后,此乃常理。今咳喘与心悸、唇绀、舌紫、脉结并见,是为心肺同病。此其一。其二,肺之母为脾,肺虚子盗母气,致使脾失健运,一则水气不化,上凌于心,则心悸且喘;再则聚湿成痰,上渍于肺则咳喘转增。其三,《难经·四难》云:“呼出心与肺,吸入肾与肝”,且“五脏之伤,穷必及肾”,心肺病久及肾,肾虚则不能纳气,吸入已艰难;心肺同病,呼出又不能,于是呼吸气若不相续,此属虚喘。本例此次发病虽仅11日,但八载夙根,其伏也深,且喘甚于咳,四末欠温,肢面悉肿,脉结无力,其病机当责之心脾肾三脏阳气俱虚,水停肌皮之分,血瘀脉络之中,方选参附汤、苓桂术甘汤加丹参,以温阳益气,化水活血。上方3剂于两日内服完,喘减过半,稍能进食,说明阳气来复,而心肺主呼出,肾气主吸入之功能亦渐正常。惟浮肿未消,张景岳氏认为:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”。初诊方中已治及心肺脾肾四脏,考虑到《金匮要略》有“血不利则为水”之说,故复诊时加入益母草并大其制,再参入赤茯苓以通利水道,肢肿即逐步消失,症情稳定而出院。 11、 顾某某,男,45岁。1988年9月2日初诊。便泻2年7个月,日约2至7、8次不等,或溏薄,或濡泄,或完谷不化,临圊前肠鸣辘辘,偶见腹痛,不饥少纳,口中和,不欲饮,面色无华,神疲乏力。脉象濡细,舌正红,苔白,中心厚腻。证属太阴虚寒,论治法当温补。然节在处暑而暑热未已;夫暑为阳邪,况暑必夹湿,似宜参以苦寒清泄、甘淡渗利之品为是。处方:淡附片、淡干姜各6g,太子参20g,苍术、白术各10g,煨木香5g,六一散(布包)30g,赤茯苓15g,西砂仁(后入)、川雅连各3g,炙荷蒂3枚。上药服3剂后,大便由每日5、6次减为1、2次,质变濡泄为先较干后溏薄,肠鸣亦有好转。2诊时去赤茯苓,加煨葛根;3诊时去六一散,加怀山药;4诊时胃纳日馨,谷食迭增,大便日一行,质渐干,自觉无不适感。处方用香砂六君子丸120g,每日3次,每次6g。愈后迄今未发作。 12、 按:本例便泻2年7个月,属久泻。“久泻无火”,以虚寒证居多。患者面色无华,神疲乏力等表现,均为虚寒证象,因而采用温补法,方用附子理中。另一方面,本例苔白而中心厚腻,显系湿浊深重。就诊时虽届处暑节令,但我市地处东南沿海,暑热之气尚盛未衰,因而佐以有“厚肠”功效的黄连,使成寒热互济,阴阳相随之势,以收相反相成之功。复入六一散、赤茯苓等甘淡渗利之品,务使虚得补而寒得温,暑能清而湿能渗,果然各得其所而免顾此失彼之虑。以上是我用附子配黄连治久泻的概况。由于泄泻一证,其病位在肠腑。大肠为“传导之官”,司“变化”之职;小肠为“受盛之官”,具“化物”之能。一旦饮冷伤中,寒湿内蕴,于是曲肠之分形成积滞。久之中州渐亏,难以运化,积滞愈甚,或陈积甫去,新积又生,积滞与肠胃不健两者之间相互影响,循环往复,互为因果,并由此而脾虚及肾,肠滑不禁。不难看出,寒湿、积滞是起病之因,临证时须遵循“必伏其所主,而先其所因”的治则才能使病向愈。为此,我治久泻,初诊时常用附子温化寒湿、振奋脾阳,使升降有序,运化复常;配用大黄通腑去积,使大肠复司“变化”,小肠再操“化物”之权。当然,久泻虽有积滞,但毕竟是虚实夹杂的病机,因而大黄宜小其剂,日用量在3~6g之间。久泻患者之病机,以脾肾虚寒居多。李中梓治泻九法中的燥脾、温肾两法,即为此等证而设。温运脾肾,乃治疗久泻之常法,而附子理中、四神丸等为常用方,附子为举足轻重的常用药。由于泻久伤阴,或分利太过,终至阳损及阴者,临床亦非仅有。但囿于世俗偏见,治久泻提及护阴,则医患双方往往难以接受。事实是阴已伤而不予顾及,依然一味扶阳,其阴焉能再复,病何时转机。惟有寓养阴于扶阳法中,才能药证相符而尽全功。经观察,久泻重在脾阴不足,其次为肾阴亏损。性别方面,女子阴伤者多于男人。阴伤的辨证关键在于有无虚热之象,如见口干,虚烦,夜寐欠安,大便下迫较急,甚则舌偏红而苔净等,治宜扶阳与养阴并进,可以附子与熟地并用之《景岳全书》九?丹为代表方 13、 余某某,男,23岁。2000年2月18日初诊。浮肿近一年半,经南京军区总院诊断为慢性肾小球肾炎,西药治疗效果不明显。现就诊于余。尿常规检查:蛋白 ,红细胞 ,白细胞3~5,颗粒管型2~4,上皮细胞 ;24h尿蛋白定量为2.8g。化验检查:血尿素氮7.88mmol/L,血肌酐122μmol/L。诊见面色萎黄,头目眩晕,脸浮,四肢悉肿,足踝处按之没指,神情疲惫,周身无力,形寒怯冷,腰府酸楚,胃纳欠馨,腹胀,大便溏薄,日一二行,小溲量少色黄。舌淡紫而体胖,边有齿痕,苔白根部白腻,脉濡细。论其病机,当责之脾肾两伤,阳气式微,湿浊瘀血内阻,本虚标实。法当温运脾肾,利湿化瘀,仿济生肾气丸合防己黄芪汤出入。处方:上?桂3g,怀山药、生熟地黄(砂仁3g拌)各15g,淡附片、山萸肉、建泽泻、粉丹皮、怀牛膝、野于术各10g,汉防己、生黄芪各20g,益母草、赤茯苓各30g。10剂。嘱除强的松外,停服其它西药。2月28日复诊:小溲量倍增,周身水肿十去其三,腹胀渐消,胃纳亦馨,肾阳有来复之兆,脾气有再生之象。尿常规检查:蛋白+,红细胞 ,白细胞2~3,上皮细胞 。处方:前方去泽泻、赤苓,加制大黄3g,六月雪15g。10剂。3诊时因外感而致水肿复发,并见咽喉痛,咳嗽,尿常规检查:尿蛋白 ,红细胞 ,白红胞+,上皮细胞 ,颗粒管型3~4。初诊方去肉桂、生地黄、山萸肉,加生麻黄3g,净蝉衣5g,射干6g。5剂。4诊时外症已罢,水肿亦消什四,腹胀未起,神情渐振。处方:淡附片、冬白术、山萸肉、大芡实、金樱子、粉丹皮、巴戟肉各10g,生黄芪、益母草各30g,制大黄4g,熟地黄(砂仁3g拌),六月雪、汉防己各15g。10剂。5诊时肿消过半,尿常规检查:蛋白 ,红细胞 ,白细胞1~3;24h尿蛋白定量为1.9g。以后加用过菟丝子、仙灵脾、三七粉、瞿麦、五倍子、苡仁等。先后九诊,服药85剂。至5月19日,症状已全部消失,自觉无不适。尿常规检查:蛋白痕迹,红细胞0~1;24h尿蛋白定量为0.84g。化验检查:血尿素氮7.67mmol/L,血肌酐103μmol/L。遂停服汤药,仍宗温肾、健脾、活血化瘀、利湿法选药,制为丸剂内服,以巩固疗效。愈后未复发。 14、 按:慢性肾小球肾炎患者,病程多在1年以上,因而均为虚实夹杂的证候,这为确立消补兼施的治法提供了依据。慢性肾炎类似于中医的水肿。《诸病源候论·水肿病诸候》云:“水病者,由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水,故水气盈溢,渗入皮肤,流遍四肢,所以通身肿也”。就本例见证分析,乃一派肾阳不足,脾气亏虚,湿滞瘀阻的现象。根据张景岳氏“水为至阴,故其本在肾”,“水惟畏土,故其制在脾”的意见,采用济生肾气丸以脾肾同治,此益火消阴之法。复入防己黄芪汤健脾气,消水肿。《金匮》有“血不利则为水”之论,《血证论》更进一步地指出:“瘀血化水,亦发水肿”。本例舌质淡紫,乃水肿病已有血瘀的象征。这一点与现代医学认为慢性肾炎是全身微循环障碍性疾病的意见有相似之处。基此,方中除用丹皮、牛膝活血散血外,又重用益母草活血化瘀,以清除微循环之障碍,瘀血去则水道通利。“邪之所凑,其气必虚”,患者脾肾两伤,先天后天俱不足,外邪乘机袭入,所以水肿患者常见外感,由卒病而引发痼疾,水肿复发。张景岳氏云:“水化于气,故其标在肺”。此刻我多以生麻黄与净蝉衣配用,既“开鬼门”以发越水气,又能宣肺,使肺再司主气之职而水道通调。我用附子治水肿,常与熟地配伍,取附子补命火,熟地滋肾水,两者相辅相成,形成水火既济,生化无穷的局面,从而达到水脏主水的目的。无论肾阳不足或肾阴亏损,附子均可应用。其肾阳虚者,用附子益火之源,以消阴翳;其肾阴亏者,用附子一则取“补必兼温”之意,再则肾阴亏者,多用甘寒、咸寒之品,寒性药久服伤阳,用附子可免冰伏之患。关于附子的用量,脾肾阳虚者,日用量为10~15g;肾阴伤者,日用量为1~2g。: 15、 4 尾语从上述案例可以看出:附子之功重在温阳,如上温心阳,可挽厥脱于危亡之际;中温脾阳,能制便泻于经年不止;下温肾阳,善消水肿于沉疴不起。以上举例,仅是部分常见病,而临床对附子的运用,决不仅此,例如“腹满时减,复如故,此为寒,当予温药”的脘腹胀满;腹中剧痛,大便秘结,手足厥逆的寒湿盘肠;周身肤色黯黄,怯冷,神疲,便溏的阴黄;胸痛彻背,背痛彻胸,其势如绞,四末不温的真心痛等,均非用附子不克。其它如喉痹用之作引火归元,滑精取其作北门锁钥等,不胜枚举,这里仅作概况述及而已。- |
一、《危症难病倚附子——现代名医应用附子经验荟萃》内容提要: 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药。其性味辛温大热,善于温阳,但又绝不限于用治阳虚证。实践证明,无论是危急重症,还是慢性疑难病,附子都发挥着重要的治疗作用。正因为它应用范围广而疗效卓著,因此受到古今众多名医的推崇。 但是,附子又是一味毒性很强的药物,有的医生谈附子而色变,使其应用大受限制。如何安全、有效、充分、灵活地运用附子,尽最大可能地发挥其独特作用,是一个重要的课题。 本书广泛收集、系统整理恽铁樵、祝味菊、吴佩衡、徐小圃等69位现代名医运用附子及附子复方的经验,涉及附子的功效、主治、适应症、配伍、剂量、毒性及其防治方法等诸多方面。具有资料收集全面、经验挖掘独特、研究涉及面广的特点。卷首冠以导论,对相关问题作了系统阐述与探讨,文中插入按语,或注解,或阐析,或归纳,或引申,或附以相关资料,或参以编者经验,或提出探讨意见。使本书不仅是一本资料汇编,而成为一部研究性著作。 二、《危症难病倚附子》序 附子是中药四大主帅之一,又称“药中四维”,可见其地位之重要,功效之卓著。历代医家盛赞其回阳救逆、善温五脏之殊功。汉·张仲景可谓善用附子之典范,在《伤寒论》中使用附子之方达到六分之一强,为后世广为应用。明·张景岳在《本草正》中称其“大能引火归源,制伏虚热,善助参芪成功,尤赞术地建效,无论表证里证,但脉细无神,气虚无热者,所当急用。”明·倪朱谟指出:附子是“回阳气、散阴寒、逐冷痰、通关节之猛药也”。(《本草汇言》)虞抟说得更为具体:“附子以其禀雄壮之资,而有斩关夺将之势,能引人参辈并行于十二经,以追复其失散之元阳;又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理,以驱散其在表之风寒;引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血,以滋养其亏损之真阴。”(《医学正传》)现代医家善用附子者,尤不乏其人,如雅称祝附子(味菊)、吴附子(佩衡)者,乃其代表人物。先师章次公先生亦擅用附子,他在求学时曾亲见其师黄体仁先生用通脉四逆汤加吴萸、黄连,曹颖甫先生用四逆汤治愈霍乱症垂死患者,曹先生用生附子常七八钱至两许。可惜这些医案都没有流传下来。章师与祝附子(味菊)、徐小圃先生为好友,常相过从,还曾为祝先生的大作《伤寒质难》作序,称赞其治病“心狠手辣”。章师用附子十分广泛,一定程度上也受到祝、徐二老的影响。如在其一儿科医案中,即运用温潜法,并在案语中说明“此徐小圃先生法也”。祝、徐二老,我也均曾接触过,他们的事迹耳熟能详。师长们善用附子的经验于我印象深刻,这些宝贵遗产值得发扬光大。 邢斌同志喜读书,善读书,勤临床,是青年中医之佼佼者。他对附子有较多研究,为发挥附子之独特疗效,提高医疗质量,攻克急危重症,近年来广泛收集、系统整理了现代近七十位著名医家运用附子之经验,并加按语,画龙点睛,撰写导论,系统归纳。读之如亲炙诸大名师之垂教,顿获醍醐灌顶之灵感,得启悟之欣快。因对附子之功效、运用、剂量、配伍以及毒性和防治方法,有全面之阐述,有助于消除医患之畏惧心理,从而安全灵活运用,充分发挥其独特作用,为中医事业之振兴,人类健康之维护,作出有益贡献。嘉惠医林,厥功伟矣,乐而为之序。 朱良春丙戌春月,虚度九秩 三、附子最有用亦最难用 ——《危症难病倚附子》的导论之一 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药,受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者,惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅,指出“此十味药品,余暂以十大主帅名之,是形容其作用之大也。”从上述说法中,足见附子在名医心目中的地位。 同时,古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰:“附子性热,当以童便制,奈何复益以姜?”他回答说:“附子性大热而有毒,用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣,缓则非其治也。今佐以生姜之辛,而去其毒,不尤见其妙乎?”临证多用此法,皆见奇效。清代四川名医郑钦安,善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药,人称“火神”。前面提到的吴佩衡,因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的,还有由川至沪,因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”);由川入黔,精研《伤寒》、《金匮》,擅长补火,善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”);以及临证六十余年,善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生”)。 上述名医推崇附子的效用,而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥,并因此造福病家,铸就医名。但是另一方面,也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者,并记载了他们的劝告:“附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧,究其原因,无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍,曾有余某,原是律师,1949年后改业中医,用川乌、附子量恒达60克,多至一方120克 ,治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附,几次以之“杀人”而被判刑。 那么,用附子何以会发生医疗事故呢?首先,是因为附子有大毒,用不好会中毒,甚至死亡。古代这样的例子一定很多,现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次,中药治病,在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧,如认证不确,可发生燥热的副作用,甚则加重病情,乃至置人于死地。而认证虽准确,但配伍不当,或剂量失宜,亦可发生燥热的副作用。 所以,如要用附子不发生医疗事故,就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。 首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说,即使医者辨证准确无误,如果没有掌握减毒去毒的方法,就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应,如不能及早辨识,并及时采取有效的救治措施,一误再误,就可能危及生命了。显然,在这些环节中,减毒去毒方法的充分掌握,是防范附子中毒的关键。具体而言,应当包括:炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎,祸不旋踵,必须小心谨慎,时时在意。 再来看附子的偏性。如用在合适的地方,正是医者求之不得的妙处;而用在不恰当的地方,则为害不小。所以,该用在哪儿,不该用在哪儿,是用附子的首要问题。同时,这也是最难掌握的。说这是首要问题,好理解。为什么说是最难掌握的呢?有三个原因:一,附子性热,当然用在寒证中。问题是,寒热两极颇有形似之处,如真寒假热、真热假寒,临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难,难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二,附子救危,用在危急重症。时间紧迫,不容犹豫。难在当机立断,非有勇有谋、有胆有识者不能。三,附子是要药,其应用甚广,绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验,也留下了不少所谓的禁忌,但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验,这些禁忌是不是必须遵守,都还是值得探索的问题。所以,用附子难,还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考,还要有胆识。(这一问题的讨论,将在以后诸讲再详细展开。) 谈到附子的偏性,还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍,可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍,和附子与熟地配伍,若用陈修园打过的比方,前者是夏日可畏,后者是冬日可爱,说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此,干姜配附子回阳救逆,熟地配附子温肾滋补,药物通过配伍起到合力,或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整,则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑,就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定,我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子,附子3克配伍干姜3克 ,附子9克配伍干姜3克,附子3克配伍熟地15克,这三对配伍的温热之偏性无论在量上,还是作用的具体方向,都是不同的。因此,配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。 总之,要安全有效的用好附子,就必须最大限度地降低附子的毒性,合理地利用附子的偏性,对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结,用附子时,则必须胆大心细。要求那么多,足见用好附子实非易事,也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。 四、关于附子的炮制 ——《危症难病倚附子》导论之二 附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株,除去母根、须根及泥沙,所得即附子,习称“泥附子”。为防腐烂,需立即加工。过去在产地立即加工的品种很多,有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片(制附片、厚黑片)、黄附片(加红花、甘草或姜黄染色)、卦附片(卦片)、刨附片、柳叶片等。1958年卫生部根据简化商品规格的精神,决定只保留其中的盐附子、黑顺片、白附片三种。 附子销往各地后,具体的使用情况不尽一致。有的把产地加工品如盐附子、黑顺片、白附片等直接用于临床。有的再经进一步炮制后方供临床应用。过去附子的炮制方法很多。仅据《中药炮制品古今演变评述》介绍的炮制方法就有“炮”、“制”、“烧”、“焙”、“煅”、“煨”、“煮”、“炒”、“炙”、“蒸”、“烘”、“醃(腌)”、“煎”、“浸(泡)”、“淬”、“晒(阴干)(曝)”、“埋”、“放灶上烟柜中间”、“熟”、“沾”等。这些方法有不加辅料,也有加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木(灰)、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂、蛤粉、麵、硃(辰)砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风、石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂、荞麦麵、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。《药典》只记载了淡附片、炮附片两种饮片及炮制方法(另外还注明黑顺品、白附片可直接入药)。 过去的这些炮制方法应该都基于一定的经验,可能起到减毒去毒、加大、缩小或引导附子的偏性(加辅料炮制实含有药物配伍的意义)的作用。但是,也可以想象得到,由于古人的局限,在这些繁多的炮制方法中也会有一些方法是出于臆测,在实际应用中反而起到相反的效果。如张景岳就曾说附子制法“其中宜否,最当详辨”,认为“若制以黄连,则何以藉其回阳?若制盐水,则反以助其降性。若制以童便,则不免于尿气,非惟更助其降,而凡脾气大虚者,极易呕哕,一闻其臭,便动恶心,是药未入口,而先受其害,且其沉降尤速,何以达脾?” (《景岳全书·本草正·毒草部》附子条)又如清代吴仪洛对“用水浸、面裹煨令发拆之法”、“用甘草、盐水、姜汁、童便煮者”,以及“市医漂淡用之”,提出了批评意见。(《本草从新》)这些方法在古代存在争议,孰是孰非,尚难定论,似宜保留下来并加以研究,通过研究使那些有益的方法最终保留下来。可是令人遗憾的是,可能出于简化统一安全可控的需要,只保留下少数几种产量销量较大、适用面较广的品种。 同时,由于近代以来医事制度的变迁,中医与中药由过去的密不可分,变成现在中医与中药分家的局面,医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药,到现在只懂临床应用,而对种植、采集、鉴识、炮制等相关知识知之甚少。现状是附子的品种已很少,负责采购的医院药剂科人员大概也未必了解多少附子的炮制知识,临床医生只会应用附子,除临床之外的附子相关知识了解得也很浅薄,对附子的炮制方法基本不了解。以笔者为例,以前因为读祝味菊、徐小圃先生的医案,知道有黄附片这一品种,但具体是怎么回事,询问了许多人都不清楚,很多中药学专著甚至炮制学专著也没有记载。其他一些有关采集、加工、炮制的知识,也是如此。后因进行附子的专题研究,又进一步查阅了很多专著,现在也只能说是大致有了了解。 所以,现在对于附子的炮制——这个在古代关系到附子的毒性和偏性的重要环节——临床医生事实上是不了解,也不容易了解,了解了也无可奈何——因为中医与中药分家了。 五、附子功效主治发微(上) ——《危症难病倚附子》导论之三 现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为:回阳救逆、补火助阳、散寒除湿;主治概括为:亡阳欲脱,肢冷脉微,阳痿宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻久痢,阴寒水肿,阳虚外感,风寒湿痹,阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广,这样的概括远不能反映全貌。 (一)、附子具回阳救逆特效,亡阳证必用附子,且用作主药。 (二)、附子具补火助阳卓效,阳虚证一般均可用附子,也应当用附子。 当然,阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异,喜用附子者往往均用附子,通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者,往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为,古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证,附子既有卓效,应该用作阳虚证的主药(或曰基础用药),再通过配伍与剂量的调整,使之恰如其分,而不应该畏而不用。 (三)、附子具有散寒卓效,寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子,也应当用附子。 这些证候,前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹,后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病证未作详尽查考,以上病证均引自《症因脉治》一书,不过举例而已。当然,寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分,两者的发生又往往基于患者的阳虚体质,特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系,因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效,因此对于“虚寒”是必选之品。 四)、附子具有止痛功效,对于以疼痛为主要表现的病证起到对症治疗的目的。 附子具有止痛卓效,效果虽比川乌、草乌略差,但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制,常用剂量下这三味药都是安全的,而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者(其实风寒湿邪引起的均可以,下文还要谈到),附子、川乌、草乌均可用,严重者可联合用;虚寒痛证,则附子更适合。对于热邪引起的疼痛,通过配伍清热药,去附子之热性,存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。 (五)、附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。 附子用于中风。中风,唐宋以前多从外风立论,唐宋以后以内风立论居多,元代王履将中风分为两类,外风引起者为真中风,火、气、痰引起者为类中风,近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂,小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》,由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、芎穷、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一,除治中风外,还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来,主治中风的方剂有22首,而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意,制方者并未作说明,明清作方论者有“附子直入少阴,搜逐在里之邪”,“阴淫寒疾,故佐以附子”,“用附子者,既可助补药之力,又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来,均能成立,但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机,还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看,其中有9首均用石膏,石膏清热与附子温阳正相反,则“阴淫寒疾,故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解?再联系到治中风较有名的方剂如三生饮(出《易简方》,由南星、川乌、生附、木香组成)、桂心散(出《太平圣惠方》卷十九,异名如解语汤、资寿解语汤颇有名,由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成)、羚羊角散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三,名见《普济方》卷八十九者,由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成)、附子散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者,由附子、白附子组成。)似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么,该怎么来概括附子的这一功效呢?能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效?这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚,积聚,血瘕”之说,这也是说得通的。笔者的意见是,说附子“祛风”,或“化瘀”,都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括,主治是本,功效是末。但是,由于功效可起到提纲挈领的作用,所以功效排在前,主治置于后,人们误以为功效是本,主治是末,以至于本末倒置了。所以笔者认为,了解附子能治中风,才是重要的。当然还需要进一步研讨,附子何以能治中风,即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法,人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的,倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。 前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症,一般认为由风、寒、湿、热等病因引起,有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的,很难明确区分。因此,一般就把痹症分作两大类:风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹(即痛痹),事实上是风寒湿痹的要药,而且正如前面已说过的,附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”,乌头即归入这一类。如前述,功效是基于主治的一种概括,那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之,《普济方》称能“祛风除湿,温经络散寒邪”,则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛,病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风,说明古人还是颇重视风邪的,而治头风的方剂附子很常用,且有单味附子外治沐头中风,似也可说附子能祛风,当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒,风疾用乌头去风。(见《本草纲目》)但这说得过于绝对,也没有临床实用价值。 水湿痰饮本一体,病痰饮者当以温药和之,湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性,说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果,笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜,开郁达邪,穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿,用附子燥湿通阳,湿化使热无所附,阳通则小溲自利。看来,无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂,也用附子,如附子汤(方出《普济方》卷一一六,由生附子、生姜组成)治一切风疾痰眩,结合前面引用的三生饮,可认为附子能祛风、除痰,或曰祛风痰。 至于附子有行气化瘀功效,似可从《本经》“破癥坚,积聚,血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散(由乌头、附子、天南星组成)主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散(由乌头、附子、天南星、木香组成)能温里外,和一切气,通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁,能升降诸气,此即《医方大成》顺气沉附汤。可见,说附子行气化瘀还是可以成立的。 以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效,但其实讨论功效并非主要目的,真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治,是实实在在的,是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效,是为了便于把握纲领。 (本文是《危症难病倚附子》导论的部分内容,与原文相比有所删节)
|
联系客服