沈绍功教授临床经验汇讲（48） 脑卒中治疗

韩学杰博士主讲

脑卒中的治疗（2）

中医脉学宜粗分，不宜细分。怎么分？浮沉要分。浮脉和沉脉，这个表证和里证不一样。迟数要分。迟脉和数脉要分，迟是寒证，数脉是热症。虚实要分。虚要补，实要祛邪。像我刚才说的五个实脉。沉、细、微、弱，那是虚脉。结代促脉你一定要分，这病比较重。脉你就把这几个脉分完就行了。但你号脉你时间长了，病人并不反感。舌诊就不行了，诸位，舌诊，动作慢的伸出来5秒，动作快的3秒钟。你很难，又要看舌苔看舌质，还要看舌体。你看不明白让病人劳驾再伸一次，最多还有5秒钟，看这个丢那个，你伸第三次，病人肯定反感，说你医生怎么了，老让我伸舌苔。所以舌诊必须得简化，临床出发。你诊断的基础，中医基础诊断舌诊分五篇，课堂讲课，至少8个学时，你这么多讲明白了，临床6秒到10秒，舌苔、舌体、舌质你都要看明白，难！相当难！必须得有简化。我简化一下，老中医就烦了。为什么？老沈，你真胡来，中医舌诊那么重要，你5分钟就讲完了，还有特色吗？我说：“不忙，我这实用”。你临床10秒钟就要看明白，不适用行吗？至于你还要功底，舌诊100多个，你慢慢看吗。我说给你简化的办法，什么办法？先说舌苔。苔看两件事：第一看它颜色，黄苔主热，白苔主寒。这不一看就明白了吗？一秒钟就能看明白。一看苔黄那是热证，一看白苔那是寒证。不清楚了吗？第二看厚薄，苔的厚薄。厚的苔是实证，主要是痰浊或者食积；薄的苔，或者正常的，或者是虚证。舌诊不就齐了吗？别的你就别看，2秒把舌苔看完了。最后看舌质，舌质也看两个事：第一个看颜色，舌质淡红的，是正常舌质，正常舌质是淡红的；舌质淡的不是气虚就是阳虚；舌质红的是火盛或者阴虚；舌质绛的是热入营血；绛的舌质比红更明显，那就是重了，热入营血；舌质紫的有寒凝或者淤血，这完全从临床出发，舌质紫的你光给他活血化瘀不行，还要加温通药，温通药一加，紫颜色退了，症状就缓解了；有瘀斑的，不是全部都紫，有瘀斑的，那么这个就是淤血，没有寒凝，就是淤血，这看颜色就分清楚了。几秒钟，肯定看明白了。第二个看它胖瘦。胖是阳虚，瘦是阴虚，一个阳虚一个阴虚。至于舌体，你别看，因为到了舌体有变化了，抖动，卷了，歪斜了，病都比较重了，这个时候你慢慢的看，也许病人昏迷了，没感觉了，家属也不会计较，所以你把舌体拉出来看都没有问题。所以我这套简化的办法，很方便，三五秒钟肯定分得清。古人说舍证从脉，我改了一个字，叫舍证从舌。病人一来看病，甭管他什么病，舌苔一看，厚腻的痰浊，小孩食积，黄的痰浊化热，白的痰浊寒化，方子马上出来了。苔薄的，那么你要分清楚虚证，是阳虚还是阴虚，一定要分清楚。所以辩证舌苔相当重要。这样，你舌苔是腻的，那就首先想到温胆汤，这温胆汤是祛痰治实证的一个统方，非常好的一个方子。当然我再告诉你16个加减，温胆汤以辩证为主，病人必须见到舌苔腻，完了再用辨病结合，16个辨病加减，保证疗效，你这个实证等于会治了。所以别人给我个外号叫沈温胆。这个外号也是贬义也是褒义，以为我只会用个温胆汤，我也不计较，我会用你也用呀！为什么我用就有疗效你用就没疗效？这里面的学问它加减变化不同，我今天不保守，把这个告诉你。

1）痰热。就有形的痰，它主要在肺，中医讲了肺为储痰之器，当然书上告诉我们，辨痰的寒热根据颜色来辨，颜色黄的是热痰，颜色白的是寒痰。临床不是，白粘痰你认为是肺寒，你用一个药白芥子，温肺化痰。你不信你试试，用了白芥子，白粘痰，痰出不来了，胸痹了，甚至喘了。这样有痰的病人用西医的可待因一样，痰出不出来了，反而又腹痛。这个时候白芥子改成葶苈子，痰马上排出来了。你说白粘痰是肺寒还是肺热？这临床分寒热不在颜色，在它的质量。甭管黄白，稀薄的痰属于肺寒，稠粘的痰属于肺热。所以痰者甭管黄白是稠粘的。当然我这告诉你的药，你不要一次都用。另外中医还有一个特点，你一个方子管用了，最多吃两个礼拜，继续吃这个方子，疗效就上不去了，原地踏步了。这个时候就用什么办法呢？中医讲‘守法易药’。法则不要变，但药要改变，哪怕你改一个药或者一个分量，它疗效就提高了。所以以下痰浊告诉你这么几个药，你不要一次都用，这次加这两个，过两个礼拜加那两个，它疗效会不断提高。用什么？葶苈子10g、黄芩10g、鱼腥草15g、天竺黄10g、竹沥水10ml，这第一个痰热。

2）寒痰，出的痰稀薄甚至有泡沫。用白芥子10g、干姜5g、桂枝10g、法半夏10g、细辛3g。这细辛这个药你一定要守规矩，古人讲：“细辛不过钱”。你不要冒这个风险。原来中国科学院广安门医院有个西学中的医生，他治疗喘治疗疼痛细辛可用到60g，这效果相当好。但我劝过他，我说：“用了治好100个病人不一定有功，中间一个人病死了，同行评议，死的原因就是细辛过钱了，你一点脾气都没有，你不要别出心裁，要守规矩”。古人说细心不过钱，你非要加那么多倍，治死一个，你一蹶不振。所以我们讲临床疗效的关键，一切为了临床，疗效是硬道理。但现在还得加一句话，叫安全第一。你不要冒险，治不好病最多窝囊，别说现在，你治死了病人，那可了不得了！法律都保证不了你，现在不是同行偏你了，法律都介入了，病人闹起来你没辙。比如蝎子蜈蚣，我63年毕业的时候在北京郊区跟一个老中医，治头痛。蝎子100条、蜈蚣50条，百发百中。当时我刚毕业，血气方刚，不知安全。回到北京我也用，过了一年，胆子小了。蝎子蜈蚣绝对有毒啊！首先融化肾小球，病人吃了以后，头不痛了，尿血了，甚至肾功能衰竭了。不给你打官司了。你何必要别出心裁？宁可我头痛治不了，我安全第一。对不对？包括用木通、防己、雷公藤、黄药子，那都是有效的药。你去冒那个险干嘛？所以到我这个年龄越来越谨慎，疗效第一，安全更是第一。你也别冒这个险，有毒的中药你绝对不要用。啊！细辛，一定控制在3g。

3）玩痰不化，就舌苔腻呀，老退不了，这是玩痰，顽固的痰化不了。加什么呀？生牡蛎30g、生龙骨30g、海蛤壳30g、海藻15g、昆布15g。

4）癫痫：用海参肠。这个药店没有的，吃海鲜，人家就把海参的肠拿掉，你给它收起来，把里面的沙子洗掉，给它风干，用30g。另外用钩藤15g、荆芥10g、野菊花10g。

5）精神分裂症：生大黄150g、青龙齿10g，但吃完病人肯定泻，中病即止，最多拉三天。你赶紧换草决明30g、生栀子10g、桃仁10g。

6）神经衰弱：炒枣仁10g、夜交藤30g、知母10g、川芎10g、黄连10g、肉桂3g。

7）眩晕耳鸣：泽泻10g、炒白术10g、蝉衣5g、阿胶珠10g、白菊花10g、川芎10g、天麻10g。

8）原发性高血压：钩藤15g后下、莱菔子10g、泽泻10g、海藻15g、川芎10g、夏枯草15g。这个原发性高血压，西医终生服药，他离不开药，一停药，血压上去。但西药降血压呢绝对伤肾，病人就没有生活质量，尤其中老年，血压高的话，一吃这个药，他没质量了。所以呢，在5年前，国家就给我个题目，因为它现在西药很先进呀，北京0号，也就一天吃一个，很简化，但是副作用还存在。所以国家让我攻关，中药也要造成像北京0号一样，一天吃一个，但中药没有副作用。所以我领一帮硕士博士干了三年，干成了一个药。怎么呢？高血压，历来中医治疗都是活血化瘀、滋水涵木、平肝熄风，从来没有过高血压从痰论治的。所以我就用络病的学说，给我们院士，王永炎院士商量了一个方子，叫络活胶囊。一共6个药。我这5个药都告诉你了，前面钩藤、莱菔子、泽泻和海藻，还有一个药不能告诉你。因为，已经转让了，年底看能不能生产，保护了。我组长把药都捅给你，没有不透风的墙，这组员肯定要收拾我。但这5个药，你自己都能配，它降血压效果非常好，尤其对低血压，最突出的就是低压，舒张压它不好降，容易出问题，这个药特别好。

9）冠心病：全瓜蒌30g、薤白10g、丹参30g、苏木10g、葛根10g、赤芍10g。

10）肠胃证，肠胃功能紊乱，吃不了饭，腹泻。用木香10g、公英10g、连翘10g、芦根15g、车前草30g。

11）不明原因的发烧，甭管高烧、低烧，不明原因的发烧。青蒿15g（青蒿退烧也必须后下，因为它里面退烧成分青蒿素怕热，所以你必须后下。）、桑白皮10g、车前草30g、白菊花10g、生芪15g。

12）更年期综合症，这西医也是没办法的。蛇床子10g、泽兰10g、川断15g、桂枝10g、生白芍10g、生龙骨30g、生牡蛎30g。

13）尿毒症：白花蛇舌草30g、王不留行10g、丹参30g、生薏苡仁10g、仙鹤草10g，泽兰10g。

14）各种妇女病。比如：乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿。加：鸡血藤10g、伸筋草10g、香附10g、益母草10g、丹参30g。

15）良性肿瘤。比如乳腺增生、脑胶质瘤这些良性肿瘤。用：夏枯草15g、生牡蛎30g、山慈姑10g、玄参10g、浙贝母10g。

16）癌症：白花蛇舌草30g、野菊花10g、蒲公英10g、仙鹤草10g、丹参30g、三七粉3g（冲服）。

这是温胆汤16个加减，基本上实证，见了苔腻，以温胆汤为主方，兼以不同的病、不同的证进行加减。而且这里面我给你讲了，都是好多特殊的药，一般内科大夫是不用的。像王不留行、仙鹤草，这都不用的。你可以加减变化，提高疗效。当然时间关系，我不可能再给你解释了。由中风我给你引出了温胆汤治疗实证，下午讲糖尿病的时候，再给你讲虚证。实证温胆汤为主方，虚证杞菊地黄汤为主方，拿出这两个方子，你肯定内伤病处理的八九不离十。但我最后还要告诉你，痰瘀互结，中风病也好，别的实证也好，要想到化瘀和通腑。就实证来了，祛痰为主，温胆汤，十六个加减，还要想到化瘀。为什么？我讲到痰瘀往往互结。你光祛痰不化瘀，疗效受影响。化瘀用哪个药啊？用这六个药。这六个药人人都知道，没什么特殊的，里面最关键是水蛭，水蛭我下午讲糖尿病的时候我再给你讲。水蛭是个好药，内科大夫很少用，不敢用水蛭。这是第一个痰瘀互结。痰瘀互结里面你要加一个化瘀的药，就是丹参。当然我将了祛痰的药，讲了16个加减，别忘了里面必须加一个丹参。就是痰瘀互结，祛痰为主，配合化瘀。化瘀就丹参。为什么？一味丹参攻同四物，30g丹参，这样祛痰的效果就明显提高。反过来讲，病人有紫斑，你用桃红四物给他化瘀，也别忘了痰瘀互结，还得加一个祛痰的药。这个祛痰药加什么呢？就加莱菔子。莱菔子绝对是一个好药。这样你把痰和瘀的关系处理好，疗效肯定提高了。就治疗实证，抓住化瘀，也得加上祛痰的药；抓住祛痰，要给他化瘀的药，那就是丹参。这是提高疗效很关键的途径。你别忘了，单打一不行，要想到痰瘀互结。祛痰为主，辅以化瘀；化瘀为主，辅以祛痰，这疗效会明显的提高。这下午我给你讲调肾，你也不能单打一，这是一条。另外实证你必须通腑。为什么？痰也好瘀也好，是个邪。邪就要给它出路，你不给它出路怎么走？它痰和瘀排不出体内，它完全就麻烦。尤其是中风，这个病人大便不干，你给他通腑都有好处。急性期、恢复期、后遗症期，只要通腑，肯定疗效提高，这是提高疗效的关键。当然大便干结，更要通腑，就是大便不干结，你给他加上通腑的药，也会提高疗效。当然通腑药也是这六个。当然我为什么没有写全呢？我中间保留了两个，这两个药必须一起用，别的你们都理解。哪两个药呢？一个是白菊花10g，一个是当归15g，这两个药一起用。尤其是老年人用这两个药，通腑特别好。中医讲，我们中医有个治则，增液行舟是不是？老年人，肠子津液不够，这两个药一用，津液够了，行舟了，大便就通了。不光中风啊，所有的老年病，大便干的，用这个方子，几乎都管用。

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