水肿二

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重庆三峡医药高等专科学校教案

 

课程名称：中医内科学                 序号：34

班级
日期
节次

 

教学题目：          第五章  肾系病证          

                    第一节  水肿（二）        

目的要求：   掌握水肿的辨证论治，熟悉水肿的其他疗法，了解水肿的预防与调护。                                  

                                               

                                             

教学重点：水肿的辨证论治                       

                                                 

                                               

教学难点：水肿的辨证论治                       

                                                  

                                              

教学活动：讲授  实验  见习  电教  操作  讨论  练习  演示

教学资源：挂图  模型  标本  实物  文献资料  临床案例

                                 任课教师签名：

教学进程

复习引入新课（ 5分钟）    提问                            

     1.水肿的病因病机？                                              

     2.水肿的辨证要点？                                               

     3.水肿的鉴别诊断？                                               

新课内容（80分钟）

证治分类  【板书，讲述】

一、阳水

1．风水相搏证

（1）症状：

主症： 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。

兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。

苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。

（2）证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。

（3）治法：疏风清热，宣肺行水。

（4）方药：越婢加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。

（5）常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍——疏风宣肺；

白术、茯苓、泽泻、车前子——淡渗利水；

石膏、桑白皮、黄芩——清热宣肺。

（6）加减：风热偏盛——咽喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒；

若属风寒偏盛，去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温解表之力。

若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫行水。

2．湿毒侵淫证

（1）症状：主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂。

兼症：小便不利，恶风发热

苔脉：舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。

（2）证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。

（3）治法：宣肺解毒，利湿消肿。

（4）方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能前方宣肺利尿，治风水在表之水肿。后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。后方功能清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。

（5）常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆——宣肺利水；

银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵——清热解毒。

（6）加减：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒；

若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒。

3．水湿浸渍证

（1）症状：

主症：全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。

兼症：胸闷，纳呆，泛恶。

苔脉：苔白腻，脉沉缓。

（2）证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。

（3）治法：健脾化湿，通阳利水。

（4）方药：五皮饮合胃苓汤。前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水；后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。前方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健脾。两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。

（5）常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——化湿行水；

苍术、厚朴、陈皮、草果——燥湿健脾；

桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻——温阳化气行水。

（6）加减：若外感风寒，肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。

4．湿热壅盛证

（1）症状：主症： 遍体浮肿，皮肤绷急光亮。

兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。

苔脉：苔黄腻，脉沉数或濡数。

（2）证机概要： 湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。

（3）治法：分利湿热。

（4）方药：疏凿饮子。方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气从汗而疏解。以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。用泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。

（5）常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——疏风解表，发汗消肿；

猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏——清热利尿消肿；

商陆、槟榔、生大黄——通便逐水消肿。

（6）加减：腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。

若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤，以泻胸中之水。

若湿热久羁，亦可化燥伤阴，故有水肿与伤阴并见之象。一则水湿潴留而水肿，一则津液亏耗而口咽干燥，大便干结。当此之时，滋阴有助水邪之弊，利水又虑伤阴，治疗上颇感棘手，治当兼顾．可用《伤寒论》猪苓汤，方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪，阿胶滋养阴血，共奏滋阴清热利水之功。

二、阴水

1．脾阳虚衰证

（1）症状： 主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。

兼症：脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。

苔脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

（2）证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。

（3）治法：健脾温阳利水。

（4）方药：实脾饮。方中干姜、附子、草果，温阳散寒；白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气；大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿；木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。

（5）常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝——温阳散寒利水；

白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣——健脾补气；

茯苓、泽泻、车前子、木瓜——利水消肿；

木香、厚朴、大腹皮——理气行水。

（6）加减：如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气。

若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。

2．肾阳衰微证

（1）症状：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。

兼症：腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或觥白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。

苔脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

（2）证机概要： 脾肾阳虚，水寒内聚。

（3）治法：温肾助阳，化气行水。

（4）方药：济生肾气丸合真武汤。肾为水火之脏，缘阴阳互根之理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷。故济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气；真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。

（5）常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾——温补肾阳；

白术、茯苓、泽泻、车前子——通利小便；

牛膝——引药下行。

（6）加减：如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防匡助水邪，伤害阳气。方用左归丸加泽泻，茯苓、冬葵子等。

若心悸、唇绀，脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。

若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。

尚有肾阴久亏，水不涵木，出现肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚的复杂病情，证见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，皮履飘浮无力，或肢体微颤等。此乃肝肾阴虚于下，肝阳上扰所致。治当育阴潜阳，亦可用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。

 3．瘀水互结证

（1）症状：主症： 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。

兼症：皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。

苔脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

（2）证机概要： 血水瘀塞经脉，三焦气化不利。

（3）治法：活血祛瘀，化气行水。

（4）代表方： 桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。

（5）常用药： 当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血；

益母草、红花、莪术、桃仁——破血通络；

桂枝、附子——通阳化气；

茯苓、泽泻、车前子——利水消肿。

（6）加减： 若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛肺气上逆。可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。

 

【结语】  【讲述】

一、概念    水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

二、病因病机：病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

三、辨证要点：临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。

四、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。治疗方法，阳水应以驱邪为主，发汗、利水、解毒或攻遂；阴水当以扶正为主，温肾健脾；对于虚实夹杂者或先攻后补，或攻补兼施，须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，各种治法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。

五、预后：一般而言，阳水易消，阴水难治，由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺脾肾三脏功能严重受损，则难向愈。且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。

 

【临证备要】 【讲述】

   　 一、提高临诊辨证能力：掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的症候特征，有利于提高临床辨证能力。对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史，及水肿病机传变规律综合分析。

二、正确使用攻下逐水法：

适应症：全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有力者。

注意：使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，正如《丹溪心法·水肿》中所指出：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”所以逐水峻药应慎用。

　　三、活血化瘀利水法的应用：对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。临诊选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿、祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿、逐瘀消肿。气虚阳微、瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气、通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生，以滋阴养血化瘀行水。现代药理研究显示：活血化瘀之中药具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用。对于各种心脏病心衰、肝硬化、肾衰所致水肿，效果良好。

　　四、慎用肾毒性药物：若因治疗他病，而使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒、副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖甙类抗菌素等肾毒性药物。此外，近年研究发现：含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、木防己、益母草等亦有一定肾毒性。对水肿病人应避免大剂量、长时间使用，详见癃闭篇。

五、及时治疗水肿的严重变证：

（一）、浊阻阳明、和降受扰：本证多由湿热壅塞，及通降受阻发展而来。症见：神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻、脉细数。治宜通腑泄浊、和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。

（二）、水凌心肺、阳气衰微：本证多由阳虚水泛，发展而来。症见：心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖、脉沉细而数。治宜通阳泄浊、温振心阳。方用真武汤合黑锡丹。

（三）、虚风扰动、神明不守：本症是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见：头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳、补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。

（四）、邪毒内闭、元神涣散：本证多由各型阴水，迁延不愈发展而来。症见：神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛、苔焦黄、脉细数。治宜清热解毒、通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。

 

课堂小结（3分钟）

概述本次课的主要内容，学习要求。

 

课后练习题（2分钟）

1.如何理解水肿的病机主要在肺、脾、肾？如何理解水肿的关键在肾？

2.阳水、阴水常见证型有哪些？如何掌握各证之间的转化与联系？

3.水肿的辨证和治疗原则是什么？攻逐法为什么要谨慎使用？

 

教学评价与分析：

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