L某 性别:女性 年龄:45岁 就诊科室:中医科
就诊日期: 2021/12/30
主诉: 腹胀数月
现病史: 胃满腹胀数月,时觉脘腹胀满,食欲不振,肛门下坠,慢性肠炎史、盆腔炎史,HPV感染史,无腹痛及发热,大便次数增多,舌淡暗苔薄黄,脉细弦
曾在某医处给与清热解毒,健脾利湿等无效。
既往史: 无家族史: 无过敏史: 无 检查身高: 155 cm 、 体重: 60 kg 、 脉搏: 66 次/分 、 收缩压: 130 mmHg 、 舒张压: 70 mmHg 、 呼吸: 20 次/分 查体:神清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双肾叩击痛(-)。足背动脉可触及。
治疗及指导
处置
炒麦芽 15g 大枣 15g 党参段 10g 细辛 3g
花椒 15g 蜜甘草 15g 桂枝 15g 黑顺片 10g
就诊日期: 2022/01/13
复诊:药后腹胀减轻,便秘,有时隐痛,脉细软,舌略暗苔薄白。
处置
白术 15g 豆蔻 10g 红芪 10g 制何首乌 10g
黑顺片 10g 党参段 10g 桂枝 15g 蜜甘草 15g
大枣 15g
就诊日期: 2022/01/13
精神好转,效不更方
处置 白术 15g 豆蔻 10g 红芪 10g 制何首乌 10g
黑顺片 10g 党参段 10g 桂枝 15g 蜜甘草 15g
大枣 15g
就诊日期: 2022/02/24
因春节停药,自述药后食欲正常,无腹胀等,大便一天一次,成形,有手足凉等
处置
白术 15g 炙淫羊藿 10g 党参段 10g 红芪 10g
大枣 15g 豆蔻 10g 茯苓 10g 黑顺片 10g 蜜甘草 15g
桂枝 15g
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