《金匮要略》桂枝芍药知母汤
【原文】«金匮要略∗中风历节病»诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头 眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之.
【组成】：桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两，白术五
两,知母四两,防风四两,附子二枚(炮）。
【用法】：上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【功效】：祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。
【主治】：诸肢节疼痛、身体尪贏、脚胂如脱、头眩短气、温温欲吐者。
【方解】：
桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调和营卫。芍药、知母、甘草养阴清热,和血脉,利湿消肿，白术助脾补虚,燥湿除痹;麻黄，附子温阳散寒,防风渗湿祛风.寒热辛苦并用,各有所宜,合为清热、散寒、 祛湿、驱风、通络、活血、补虚之方. 此方包含许多经方的影子,如桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝加附子汤、白术 附子汤、甘草附子汤、真武汤、芍药甘草汤等,所包含的每个经方,治疗主证 都有所不同,桂枝汤是其底方,外解肌祛风调营卫,内健脾胃调气血,是其根 本;所加白术附子祛在内寒湿;麻黄白术既可以散在外风寒,也可以祛在内 寒湿;芍药甘草既可以缓急止痛,若再加上知母又可以清郁而化热之像;防 风乃风中之润药;本方白术、生姜量最大,既可以健脾祛湿,杜绝生湿之源, 又可以制约风药发散之力,不可过汗,生姜既可以散风寒,又可以温胃止呕.
【不传之秘】： (１)生姜、白术、炮附子剂量大; (２)知母不可少; (３)麻黄量较小;
【精准辨证】：肢节疼痛、身体尪羸、脚肿如脱.
【加减运用】：掣痛难以伸屈、得热则减者:倍加附子、麻黄; 身体滞重关节沉着肿胀天阴增剧者:倍加白术或苍术;
【药物】：《神农本草经》
白术：气味甘温,无毒,治风寒湿痹、死肌、痉疸,止汗、除热、消食.
知母：味苦,寒.主消渴热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气.
防风：味甘温,无毒.主大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周 身,骨节疼痹,烦满.久服轻身.
【摘录】：杨兆林
从用药来看,桂枝甘草可以预防心痹发生,麻黄甘草开 预防肺痹,白术甘草可以预防脾胃痹,附子甘草可以预防肾痹,芍药甘草可 以预防肝痹,防风甘草可以预防皮痹,知母预防诸药之温热,还可以预防诸 痹之化热。
综合来看,此方治疗正气亏损,久患风寒湿所致关节疼痛,同时出现风 寒湿痹郁久化热,身体瘦弱,关节及脚局部变形瘀肿,在真对病机治疗同时, 还有预防疾病向脏腑发展之功效,处方看似峻烈,实则平和,寒热虚实兼顾, 是一首难得的好方子。
如果局部关节红肿甚,可以加石膏,白术调换为苍术,即有白虎加苍术 之意,配合原方,既可以祛风寒湿之邪,又可以清郁久之化热,也是治疗风寒 湿兼热的一首好方子.
【各家论注】：
①《金匮玉函经二注》：桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。然分两多而水少，恐分其服而非1剂也。②《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。③《金匮要略心典》：桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。
【杨兆林医案】
关节疼痛伴低热 倪某,女,２９岁,住院病人,邀请会诊.
间断手指脚趾关节疼痛数年,形 体消瘦,手足小关节粗大,活动不便,全身怕冷,手脚也凉,唯独关节肿大处 红肿.气短乏力,低热不退.喜热饮,大小便正常,经少,痛经,腰痛.舌红 苔白,脉象细滑.
病机：肝肾亏损,寒湿痹阻,局部郁而化热.
治则：前期:祛风除湿,通阳散寒,佐以清热,后期固本治疗.
方药：桂枝芍药知母汤加减. 桂枝１２g,白芍１０g,炙甘草６g,麻黄６g,生姜１５g,白术１５g,知母１２g, 防风１２g,炮附子１０g,穿山龙２０g.
此方加减连服３０剂,关节疼痛基本控制,低热退尽,病邪已经衰退.后 补气血调补肝肾药物治疗数月,以防病情反复.
按：加穿山龙舒筋活络,祛风止痛。
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