医案二五二：桂枝加葛根汤治愈反复颈背僵硬发紧3个月

医案二五二

关键词：“项背强几几，反汗出恶风者”；重剂葛根（90g）

穆某，女，66岁。初诊日期：2016年3月11日。

主诉：反复颈背发紧僵硬3个月。

现病史：患者3个月前出现反复发作颈背僵硬发紧，背部怕冷，未予治疗，现为求诊治，遂就诊于我处。

刻下症：颈背僵硬发紧，怕冷，局部有汗，阵发性头晕，每次头晕持续1-2小时，严重时双眼不能睁开，持续约10分钟，腰酸，腰冷，时有恶心，耳鸣，大便粘，1日1次。小便调。

查体：舌淡，苔薄黄，有液线，脉弦细沉。

辅助检查：2015年CT提示腔隙性脑梗塞，颈椎病。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案中患者颈背僵硬发紧，怕冷，局部有汗，符合桂枝加葛根汤的方证，故方证辨证为桂枝加葛根汤证。

诊断：颈椎病 桂枝加葛根汤证。

治疗：方用桂枝加葛根汤。

桂  枝18g，白  芍18g，炙甘草12g，大  枣18g，

生  姜18g，葛  根90g（先煎半小时）。

10剂，水煎服（先煎葛根约半小时），日1剂，分3次早、中、晚温服。

随诊：患者2016年3月21日复诊，诉服药“挺管用”，服药后头晕未发作，服药后颈部、背部有汗出，全身舒服，颈背部僵硬发紧及怕冷已愈。患者诉期间服2剂药后，夜尿多，夜尿3次，腰酸明显好转，耳鸣减轻60%，耳鸣发作频次减少。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两，麻黄三两，去节，芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚，擘），桂枝二两，去皮。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗，恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”林亿等认为桂枝加葛根汤应是桂枝汤加葛根而成，笔者赞同此观点。

明·许宏《金镜内台方义·卷一》说：“汗出恶风者，乃中风证也，属桂枝汤主之，今此汗出恶风而反几几，又复项背强者，乃风盛于表也，此属桂枝汤中加葛根主之。”许宏认为汗出恶风，是桂枝汤的主症，而在桂枝汤症的基础上，出现项背僵硬的症状，是风邪盛于肌表之表，应加葛根祛风散邪；清·汪苓友《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法上》说：“太阳病，项背强矣，复几几然颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈几几然，其状当无汗矣。今反汗出恶风，仲景法太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之，今因其几几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。”汪氏认为项背为阳明经所经过之处，项背僵硬不舒，可以加归属阳明经的药物葛根，葛根辛散发汗解表，祛除风邪。

综上所述，结合笔者临床体会，认为桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案中患者颈背僵硬发紧，怕冷，局部有汗，符合桂枝加葛根汤的方证，故用之以解肌祛风，生津舒筋。使用桂枝加葛根汤应该注意，一、仲景原方中葛根是四两（约55克），是方中剂量最大的药物，临床运用桂枝加葛根汤时，葛根的剂量一般应大于60g，才有显著疗效。二、作为主药、方中专重之药的葛根，最好先煎半小时。正如徐灵胎《伤寒类方》说：“凡方中专重之药，法必先煎。”

✦ 笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。

医案来源：《白天临证，夜间读书--经方治疗疑难病实录》

编辑：学生宋昕宾

校对：学生李一翔

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      何庆勇教授简介

何庆勇，字鹏伟。

博士，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，全国中医药创新骨干人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。

现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，中国中医科学院研究生院博士班《中医经典与临床》授课老师，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题13项，发表核心期刊论文200余篇，发表SCI文章28篇（单篇/通讯作者，最高IF16.5），独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作19部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利9项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养硕士、博士、博士后26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”