国家中医药管理局于1997年制定的《中医临床诊疗术语》规范中, 直接引用西医肺心病的病名来填补中医肺胀后的空白。至此, 中医也有了具有自身特色的“肺心三部曲”——久咳、肺胀、肺心病, 并与西医的“肺心三部曲”完全对应, 为中医今后的系统研究理顺了理论上的问题。
其实在国家标准出台之前, 现代中医临床医家就已经注意到了肺心病右心衰的问题, 并致力于中医药治疗的研究, 出现过多种观点。其中影响较大的观点是瘀血论, 并被较多医家应用于临床。作为在探索阶段的问题对其提出各种假说都是正常的。但现在某些中医内科教材却将瘀血论作为一个已成熟的结论编入教材作为肺胀 (包含了肺心病) 的一个证型——痰瘀阻肺, 用葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减治疗, 就值得商榷了。因为无论瘀血论曾经有过什么样的影响, 毕竟还不成熟。现笔者就瘀血论提出自己的不同意见以供同道商讨。
认为肺心病出现右心衰时的病机是瘀血阻滞, 其依据如下:
(1) 病人舌质暗或紫暗, 舌下瘀筋增粗更是被作为瘀血的铁证。
(2) 面色灰白而暗, 唇甲青紫也被看作是瘀血的佐证。
(3) 还有些医生把心下有痞块 (肿大的肝脏) 也看作是瘀血的一个表现。
有上述3条依据, 诊断瘀血阻滞似乎没有问题, 但这一观点是经不起讨论的。中医对瘀血的定义是:瘀血是血液瘀滞体内, 包括溢出经脉外而积存于组织间隙的, 或因血液运行受阻而滞留于经脉内以及瘀积于脏腑器官中的血液。可因病致瘀, 如跌仆损伤、月经闭止、寒凝气滞、血热妄行等。
从这些常见的原因可以看出, 瘀血以实证为主。所说的中医内科教材也是将痰瘀阻肺这一证型作为实证来讨论的 (因其所用两方的适应症均是实证) , 这就有问题了。因为久咳多已伤肺, 发展至肺胀时, 肺气亏虚是必然存在的。如果再进一步发展, 则受损的不仅是肺, 而是多个脏器。出现舌质紫暗是因于气虚。因气为血帅, 气虚推动无力, 血行则可因此而滞缓出现舌质紫暗、舌下瘀筋增粗等表现。但与通常所说的属于实证的瘀血证是有本质区别的。对于这种病证, 治疗上必须以补气为主。如果用行气活血或用纯粹的活血化瘀法治疗则必然犯虚虚实实之戒。
其实, 上述肺心病右心衰病证的临床表现, 张仲景早在1800多年前就已经论及。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“膈间支饮, 其人喘满, 心下痞坚, 面色黧黑, 其脉沉紧, 得之数十日, 医吐下之不愈, 木防己汤主之。”
所谓膈间支饮就是饮停心下的病证, 条文中之“其人喘满, 心下痞坚, 面色黧黑”, 则是西医之心肺功能受损、肝脏充血性肿大、缺氧的表现, 与肺心病右心衰的临床表现极其相符。从中可以看出, 被现代部分医家视作瘀血征的肝肿大及面唇紫绀, 在仲景则认为是饮邪为患, 给予木防己汤治疗, 方中无一味是活血化瘀药。而仲景未论及的另一个被认为是瘀血征的舌深红、红绛或紫暗, 是饮邪郁而化热所致, 并非瘀血。此病实是寒热虚实错杂之证。木防己汤中, 人参扶正益气, 桂枝合防己行水饮而散结气, 生石膏清泻郁热。药虽4味, 却是寒温并用, 攻补兼施, 可谓面面俱到。从临床实践的情况看, 肺心病患者通常在肺部感染已基本控制或咳嗽咯痰已基本消失, 而以右心衰为主要表现时为本方最佳适应症。
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