伤寒43：为什么阳虚的病人在白天会烦躁不得眠？

问

1、第59-61条原文及翻译？

答：

第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。翻译是：强壮的人感受了太阳阳明合病，医生用了大下的方法之后，又用了发汗的方法，这个时候，表证和里证都已解除，唯独剩下小便不利，当然这个剩下小便不利是产生了新的变证，这是因为什么呢？这是因为下和汗流失了津液，这种情况不需要治疗，我们通过适当的饮热水，或者是喝一点稀饭，让阴阳自和，这个津液得以补充，小便自然就通利，小便通利必然会自愈。

第60条：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”。翻译是：素体阳虚之人，如果误用了下法和汗法，就会导致表里阴阳俱虚，出现振栗恶寒、脉微细这些临床表现。

第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。翻译是：平时肾阳很虚的人，当然这样的人可能老年人居多，误用了下法，再用了汗法，而出现白天烦躁，不能睡，晚上反而安静、萎靡不振，没有出现呕，也不渴，也没有表证。脉象沉微，身有热，但是并不大热的这种阳脱之证，用干姜附子汤来急救。

问

2、干姜附子汤和四逆汤有什么区别？通过实验发现炙甘草有什么作用？

答：

区别:

干姜附子汤加了炙甘草之后就是四逆汤。但是四逆汤不能急救，因为甘草加进去了之后反倒甘缓，因此，干姜附子在没有甘草的情况下叫干姜附子汤，它可以急救，加了甘草它叫四逆汤，反倒不能急救。

甘草的作用：

第一，炙甘草可以使整个方剂的作用和缓。

第二，它可以使整个方子的这个药效时间延长。

第三，可以使这个药物出现的效应时间后延。

第四，它能够不过多的消耗人体的正气，也就是说，它具有保护正气的作用。

因此，如果病情需要急救，就不能用甘缓的药物炙甘草，急救之后要继续治疗的话，就必须要配甘缓的药物来巩固疗效了。

问

3、为什么会昼日烦躁不得眠？

答：

为什么昼日烦躁，夜而安静呢？因为这是一个少阴病，肾阳虚很严重，而且由于攻下和发汗，阳虚的更厉害了，于是就出现了元阳有脱离命门之势，开始出现向上浮越的这一种真寒而假热的情况，只是这个假热是身无大热而已，如果身有大热，那就不会用干姜附子汤了。

身无大热的真寒假热，元阳浮越的情况，为什么会白天昼日烦躁，不得眠，夜而安静？因为白天属阳，根据天人相应的观念，人体的阳气借助了自然界中的阳气，因为阳虚的人体内阳气现在已经很弱了。在白天还可以借助一下自然界的阳气，勉强能与阴寒相争。由于是勉强与它相争，因此会出现一种弱阳与阴寒勉强相争的临床表现，叫昼日烦躁不得眠。为什么夜而安静？因为夜里属阴，自然界的阴气偏盛，根据天人相应，人体阳气在夜晚本来就会衰弱下去。本来就只有一点弱阳如何与阴寒相争？争不了就只能乖乖的听话，于是就夜而安静，没有躁动不安。夜而安静，是不是真正的安静？非也，只是阳气太弱，根本就没有资格和实力与阴相争，于是就出现了一种萎靡不振的夜而安静的假象，其实就是阴盛阳衰。

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张胜兵

武汉名中医