01
第69条:发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓四两，人参一两，附子一枚，炙甘草二两，干姜一两半。上五味，以水五升，煮取三升，去渣温服，七合，日二服。
这个条文，好多人的解读都是错的，我没有想到的是，那么多名垂青史的医家，竟然都会把它解释错误。
刘渡舟: 发汗，若下之这个提法，不是说发了汗，又泻下了，经过了两次的误治，而是说或者发汗，或者下之，只是一次误治，这个“若”是未定之词。
我们看一下刘老为什么错，他把“若”理解成或者，这种解释错得很离谱。
胡希恕说: 发汗，或者又下，病还不好，如果烦躁者，就用茯苓四逆汤主之，这也不对。
胡希恕和刘渡舟的解释的是相同的意思，他也把若下之的“若”翻译成或者。
为什么错?我解释给大家听。
仔细品一品条文: 发汗，若下之，病仍然不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。大家听清楚我强调的语音在哪里吗?病仍不解，说明前面应该省略了“病不解”，这是语法结构，也是汉字它的这个用字的习惯和常规。
如果把这条条文补足，大家就会发现就会理解为什么张仲景在这里会用一个“仍不解”。补齐之后：发汗，病不解，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。补充上去之后，是不是非常的完整呢?为什么会省略三个字? 因为第 69 条是在第 68 条的基础上，接着往下说的，因此省略了“病不解”三个字。
为什么这么认为? 第 68 条说:发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。第 68 条说的是阴阳两虚的证候,用芍药甘草附子汤来治疗，不应该用汗法，导致阴阳两伤。
第 69 条紧接着说发汗，“发汗”两个字代表了第 68 条整条条文，只需要把“病不解”加上去，完全可以代替第 68条整条文。
也就是说，先用发汗法出现了第68条条文的芍药甘草附子汤证，然后再用下法，病仍不解，有一个递进的关系，如果没有“仍”字，刘渡舟、希恕的解读都没问题。
如果大家认为我解读得不对，那就接着往下看，病仍不解，烦躁者,茯苓四逆汤主之。茯苓四逆汤证是阴阳两虚的重证，比芍药甘草附子汤证还要重。因为茯苓四逆汤是四逆汤里加了茯苓和人参，阴阳两虚己经到了烦躁的地步，是芍药甘草附子汤证的进一步恶化。芍药甘草附子汤只是阴阳两虚而已，而在阴阳两虚的情况下，又用了下法，进一步伤心阳，导致病仍然不解。病仍不解，并不是指表证不解，和第 68 条的病不解是一个意思，是使病又一次发生了新的变化，而出现阴阳两虚的重证，而且以烦躁为典型标志的证候群出现了，因此病仍不解是一错再错，一误再误的意思。
如果按照刘老和胡老的解读，发汗或者用了下法，病仍然不能解除，烦躁的用茯苓四逆汤，那么69条和第 68 条有什么联系?没有递进的关系，这是第一。第二，第 68 条发汗，成了阴阳两虚轻证，第 69条发汗或者下之就出现重证了，张仲景显然不是这个意思。
张仲景的意思是第 68 条和第 69 条有一个递进的关系。第 68 条说的是发汗病不解，出现了阴阳两虚的芍药甘草附子汤证，第 69 条紧接着说，发汗病不解，出现了药甘草汤证后再用下法，病仍不解。所以说刘老、胡老没有联系上下文，这是第一，第二，他们没有深层次理解“仍不解”的仍字，它其实是对第 68条进一步发展的意思。
第 69 条就是第 68 条阴阳两虚的情况下用了下法之后，病仍然不解，而出现阴阳两虚重证。
茯苓四逆汤是不是治疗重证的？当然治疗阴阳两虚重证!
茯苓四逆汤是四逆汤加茯苓和人参组成，四逆汤证已经很严重了，而茯苓四逆汤证比四逆汤证还要严重，所以本条阴阳两虚更严重。在四逆汤的基础上加了茯苓和人参，而且重用茯苓除烦，人参益气养阴。出现了以阳虚为主，以阴液亏虚为辅的临床表现，以烦躁感比较突出的证候群，所以张仲景只用了烦躁者这三个字。其他的四逆汤证肯定应该有的，但是四逆汤的证候省略了，烦躁两个字是为了强调它和四逆汤不一样，因为它是阴阳两虚重证。
这里的人参益气养阴，《伤寒论》里的人参不是现在的东北人参，介于今天的人参和西洋参之间的，可以益气养阴生津，现在已经绝迹了，是山西上党地区的一种人参。我在临床中，用《伤寒论》里的人参的时候，有时候用党参加西洋参，有时候根据病人具体情况把党参和西洋参的比例变一变，更符合临床。如果用人参的目的是为了益气养阴生津，可能就不会用东北的人参。东北的人参益气作用强，养阴作用却不足。
本条文的前提条件和第68条一模一样。本来前提条件是虚人外感，有的是阳虚，有的是阴阳两虚，外感之后，要么表里同治，要么先治里后治表，但医生却误治了，仅以太阳病论治，汗不得法，伤阴伤阳，出现阴阳两虚证候，紧接着又误用下法,造成了阴阳两伤更甚。太阳与少阴为表里，误治太阳就极易损伤少阴，说白了就是伤肾。肾为阴阳水火之宅，肾阴阳两伤，肾水就无以济心火，伤得太重，就会引起虚阳上越扰心，出现烦躁不安。因为它是四逆汤的变方，因此应该还有四逆汤的恶寒、四肢厥冷、舌质淡、苔白滑、脉微细等症状，其中最为突出的症状一一烦躁。
茯苓四逆汤是四逆汤里面加茯苓和人参，里面用干姜、附子回阳救逆用茯苓宁心安神去烦，用人参益气生津。干姜、附子与人参相配，回阳之中有益阴之效，益阴之中又有助阳之功。甘草益气和中，而且还能调和诸药。
这条条文与干姜附子汤都出现了烦躁，而且这两个方剂都是四逆汤变化而成，只是干姜附子汤是四逆汤去掉了甘草，而茯苓四逆汤是四逆汤加了茯苓和人参。
第 61 条条文:下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜附子汤其实是阳虚阴盛，虚阳上越，应该急救回阳。只用干姜和附子，不需要甘草，因为用了甘草就不是急救了。而且干姜、附子是小剂量顿服，专门用来急救回阳的。所以说它仅仅只是肾阳虚，虚阳上越这种情况的急救方。
茯苓四逆汤是四逆汤加茯苓、人参,并没有顿服，而是分服的，是阴阳两补。而且烦躁不分昼夜，不会像干姜附子汤证一样昼日烦躁不得眠，夜而安静。
为什么干姜附子汤证夜而安静，而茯苓四逆汤没有夜而安静的临床表现呢?
因为干姜附子汤证完全是以阳虚阴盛为主，而茯苓四逆汤证是阴阳两虚，到了晚上没有多的阴去制烦躁不安的浮阳，因此茯苓四逆汤证晚上还是不安静，一样会烦躁。干姜附子汤证是阳虚阴盛，晚上得到了自然界的阴气，虚阳不得与之相争，因此就安静了。
02
有的人因为这个方子里有茯苓，于是就开始从水饮的角度去做文章。茯苓虽然说能利湿，但是张仲景在本条条文中根本就没有强调茯苓去水饮利湿的作用，而是针对烦躁而言。《神农本草经》说: 茯苓，味甘平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。
《神农本草经》里茯苓治疗烦以及忧恚惊恐，在利小便之前就先说了，而且久服能安魂养神。说明在《神农本草经》里茯苓对于情志的忧患惊恐，以及烦、安神、安魂养神等，在这些方面的着墨比祛湿气更多，只是张仲景在用茯苓的时候，大多是用来湿气、利小便，如苓桂剂、五苓散都有茯苓。但是不能因为《伤寒论》的方剂里，茯苓利湿用得多，一旦出现茯苓，就认为是茯苓治湿气的。所以69条的里的茯苓主要治疗情志方面的患者。大家千万不要因为有一些医家在那儿注解，就失去了张仲景的本意。
有的人问，茯苓除烦安神，安神用茯神岂不更好?这个问题问出来，只能证明你根本就没有搞清茯苓、茯神是什么时候开始分的，最开始茯苓和茯神是不分的，统称茯苓。
茯苓是一种菌类，寄生在松木的根上，《神农本草经》记的茯苓包括赤茯苓、白茯苓、茯苓皮、茯苓木、茯神，所以说以前茯苓包含很广泛,并不只是今天的所讲的白色的部分。
茯苓最早见于《五十二病方》，《神农本草经》也有茯苓，张仲景《伤寒论》中多次提到茯苓，茯苓最早是整个一起入药。后来在运用中，医家发现茯苓不同的部位药效有差异，于是就慢慢将它分开使用了，茯苓整个外表呈黑褐色，内面白色，中间有松根。
东汉《中藏经》里首次记载了茯苓皮，五皮散里出现了茯苓皮。《肘后方》中出现过茯神的名词，南北朝陶弘景在《本草经集注》当中，首次对茯神做了详细的阐述。陶弘景说，白色者补，赤色者利，适用甚多。唐代时，才逐渐将茯苓里白色部分和赤色部分分成了白茯苓和茯苓等。后世医家经过不断的运用和总结，对茯苓各个部位不同的药效有了更深的认识。茯神宁心安神，茯苓调节水液，有健脾利水的作用，赤茯苓可以入小肠经，能够利水，茯苓皮治水肿、小便不利等。
为何说张仲景使用茯苓在于安神调情志，而不是某些医家牵强附会说是利水、利湿呢?因为有一个病案对我的影响很深刻，让我对这条条文刺激性地记下了，而且完全体会到张仲景当时创这条条文的心情和状态。
我曾经接触过一个病人，得肺癌两三年，又是手术又是化疗，结果病不但没有好，反而转移到了骨头、淋巴，于是又要化疗，经过一系列的治疗之后，这个人从生理和精神上都受到了严重的折磨。
突然有一天，他就开始撞墙，当然这种撞墙，不是把脑袋撞得头破血流的那种。他只是在撞墙，一边撞墙一边在那儿说话。他说:全世界都知道我没有癌症，我的癌症早就治好了，我是没有癌症的。一边说，一边撞墙。
家人吓到了，就问西医，西医说这恐怕是得了精神方面疾病。可能是治这个癌症，治了两三年，又没有彻底好，又是手术，又是化疗，人身体也吃不消，精神方面崩溃了。他的家属找到我，说西医已经没有办法了，让我治一下。本意并不是让我来治他的癌症，而是治他的精神问题。得了癌症，又转移，生理和心理上受到了各种的摧残，人已经阴阳两虚。
经过详细的询问，我发现他出现类似于精神病的情况，是在一次感冒后出现的。癌症病人通过多种治疗，久而久之阴阳两虚，感冒之后，肯定误用了治感冒的方法，不应该直接治感冒，应该兼顾病人本身的体质，阴阳两虚。结果直接治了感冒，病人就开始撞墙，开始说胡话。这时我就立马反应到今天所讲的第69条条文。于是，我问了一句话，你烦躁吗?病人马上回复说烦躁。于是，我不假思索，给予茯苓四逆汤，一剂显效，二剂而愈。当然我说愈的是他的撞墙，说胡话的情况，并不是癌症两剂就治好了。
这个病人让我记忆犹新，当时他的反应也让我记忆犹新，于是，我对第 69 条条文开始出现了刻骨铭心的感受。茯苓四逆汤的茯苓一定是来治烦躁的，绝对不是有些医家牵强附会地说是去利水的。为什么利水?因为阳虚，阳虚水泛，所以用茯苓利水，如果真的是阳虚水泛，干脆用真武汤，何必要用茯苓四逆汤呢?所以说有些医家坐在家里研究，专门揣摩，脱离张仲景本意去研究，太牵强附会了。没有临床经验，没有病案对他大脑皮层进行刺激，他根本不知道张仲景在说什么。
这个病也印证了我认为的第 69 条是第 68 条的进一步发展，刚才那个癌症病人早就阴阳两虚了，现在又感冒，感冒之后又不知道怎么去治，应该表里兼顾。直接把癌症患者当正常人去治感冒，于是就开始撞墙，烦躁！
因此，我认为第 69 条是在阴阳两虚的前提下，用了下法进一步伤及阴阳，而张仲景用了一个“仍”字，病仍不解，是对第 68 条病不解的遥相呼应，这种语法结构才是完整的，这种临床解释才是完美的，才最贴近张仲景本意。
茯苓四逆汤治疗少阴病，兼有烦躁不安，舌淡，脉细微，只要证属于这个情况，包括西医所说的失眠、焦虑、神经官能症、精神病，以及心脏病、心力衰竭、风湿性心脏病、急性心功能不全、血栓闭塞性脉管炎等,它都可以治。
另外这个方子由于阴阳两补，所以它能够治疗月经过多，或者崩漏出现阴阳两虚的情况。
茯苓四逆汤有四逆汤成分，当然能够治疗肾阳虚的一些病，也有理中丸成分的一大部分，比如人参、干姜、甘草，只是理中丸没有茯苓，换成了白术而已。如果从人参、茯苓、甘草的角度看，它又是四君子汤，没有白术。所以可以认为茯苓四逆汤里有理中丸和四君子汤的大部分成分，还有四逆汤的大部分成分，因此可以治疗证属脾气虚、脾肾阳虚的诸证，包括急性胃肠炎、结肠炎、尿频、尿毒证等，若有烦躁者，用之效果更妙。
通过本条的学习，我们发现，要学好中医，一定要把古代汉语学得好一点。古代汉语的一些连词、转折词，很有可能就是上下文联系的关键。胡希恕和刘渡舟两人都没有看出省文法和仍不解的递进关系，实在令人感到诧异。
我对两位泰斗没有任何不敬，只是说他们这一条条文的解读，我有我自己的看法，而且还有临床病案做印证，仅此而已。
知识是来不得半点虚假和恭维的。认可恭维或者虚假，真知灼见就不可能被发掘。我们要师古而不泥古，继承和发扬老祖宗、老专家留给我们的优秀的文化。
我再次强调一下，我无意与已故的老英雄、老前辈去争高下，没有这个意思。我只是就条文而论，包括我所有的讲课当中，只要涉及别人，有些名家说得地方不太妥的，如果我有指出来，我并不是争强好胜，而是为了告诉大家，它还有另外的解读，让大家有一个新的认识。
张胜兵
武汉名中医
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