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由于经常出门诊，接诊各种有中医治疗需求的病人，往往会遇到很多困惑，按常规思路治疗不很理想。自从年初参加二届临床分院的学习以来，通过每次大课老师们的分享，多能提点自己的思维，开阔自己的思路，加深对《伤寒论》条文及扶阳思想的理解。现将自己临证过程中的一些感悟简述如下：
一
对多汗证的理解
临床中，很多患者自诉有出汗的症状。有的动则汗出，有的伴有盗汗。根据中医理论，辨证为或表气虚，或阳虚，或阴虚，或实热内盛等。还有一类患者，表现为手足心出汗较多，尤其是手心出汗多，但是患者又没有阳明里实证的表现。临床上用过不少治疗思路，惜效果均欠佳。
记得大课上黄靖老师提到过，患者仅局部出汗，多是由于经气不畅，气血不能流转，局部郁而化热，阳加于阴而成汗。治疗宜疏通经络气血为主。张崇毅老师在讲太阴病时也说，太阴主化。若太阴不化，中焦不通，易生痰饮水湿，瘀阻于脏腑经络，致气血运行失常，表现为各种身体不适，包括出汗异常。
可见，中焦脾胃的运化正常与否，会直接影响人体津液的输布。故手足心的多汗症可以考虑从中焦入手。以前自己治疗多汗症，认为是营卫不和，多以桂枝汤为主加减。其实这种认识还是在标上，没有从本上，从内在的阴阳不和来认识。
对于手足心汗多的患者，多有平日饮食不节，嗜食生冷寒凉，或肥酒大肉，再加上久坐不动，容易造成中焦痰湿、湿热阻滞，汗液不循常道，偏走手足心而出。印象中，在《中医症状鉴别诊断学》一书中曾提到，手足心多汗多用陈皮、厚朴、木香、砂仁之类的药物来治疗，当时不甚理解，而自己多还是从“汗为心之液”的思路入手。现在想来，当时这本书中的治汗就是从中焦入手调理。而只有从中入手，化掉中焦的寒湿痰饮，才能使经络顺畅，气血调和，而出汗自止。
二
对便秘治疗的思考
便秘的患者临床上很多见，自己最初的治疗多是采取通降胃气的方法，同时少量配伍升脾气的中药。很多习惯性便秘患者，年龄偏大，平日即常用麻仁滋脾丸，芦荟胶囊或其它通便药物，往往这类患者的便秘很难纠正。临床中，加用大黄后多能顺利排便，但停用后，病情又反复。按教科书上的思路，用芍药甘草汤之类生津之品增水行舟，或老年人的阳虚便秘，用济川煎等这一类的疗法均不很理想。同时由于这类患者没有明显的痞、满、燥、实的阳明实热症状，使用承气汤类方剂也不对症。对于此类病人一直很是困惑。
前几日拜读刘力红老师的《扶阳讲记》很受触动，提及患者便秘，大便不畅，很大程度与中阳不足有关。由于脾阳不足，运化功能失常，脾胃正常的升降功能受到影响，则表现胃气失降，而见大便秘结。
这一论述又对自己的临床治疗方向有了新的启示，便秘的病机还应该考虑是否存在脾阳不振，治疗以恢复患者脾胃的升降功能为主。此类患者虽数日不便，但无明显的腹胀，或见大便先硬后溏，多是中焦升降枢纽失常。治疗宜开中、温中、理中，还应以桂枝法加减来调理中焦，逐渐恢复中焦气机的正常升降出入，便秘自会改善。
当然，对于同时存在肾阳不足的患者，尤其老年人，在温补脾阳的时候，还要适当配合四逆法，温补坎中一阳来促进机体气化，促进一气流转。
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