作者 中医张胜兵
在临证中见真知，在病案中传薪火！
以案说医，深度剖析病案，还原诊疗思维，传承中医精髓，架起与读者沟通的桥梁 ！
肝癌出现腹水，这样的情况在中医看来，是病情深入发展的一个关键信号。在中医看来不只是肚子里积水那么简单，其病根深植于肝、脾、肾三脏功能的严重失调。此时的患者，往往陷入“虚实夹杂”的困境，一方面，肚子胀大如鼓，青筋暴露，是“实证”的表现；另一方面，人却消瘦乏力，气短懒言，这是正气亏虚到极点的“虚证”。以下这个病案里的患者，正是这样的典型，半年前他开始胁痛腹胀，最近一个月肚子胀得像鼓，每天尿量还不到一瓶矿泉水。让我们透过这个案例，看看中医如何应对这场牵一发而动全身的脏腑危机。
肝癌腹水的困局
见到高先生的时候，他高高隆起的腹部着实让人为之一怔，绷急如鼓的腹部，与他瘦弱的身体，形成了鲜明的对比。他每一步都走得很慢，呼吸急促，就像身上背着沉重的负担。
据了解，半年前，高先生因长期的工作压力和家庭变故，变得郁郁寡欢，慢慢的，他的两胁就开始出现胀痛，不想吃饭，肚子也慢慢胀起来了。到医院一检查，就被确诊为“肝癌、肝硬化腹水”。
近一个月来，他的病情急转直下，腹胀腹痛加剧，腹围猛增，裤子都穿不上了，每天的尿量不足500毫升，双腿一按一个坑，浑身没有一点力气，勉强吃点东西就觉得胃堵得慌，大便也是稀溏的。精神和身体的双重折磨，让他喘不过气。
探病机寻找生机
他的肚子腹胀如鼓，露出腹壁，只见上面蜿蜒的青筋清晰可见，用手轻叩，能够听到移动性浊音，这证实了腹腔内存在大量积液。再看看他的舌象，他的舌头颜色淡暗，边上有齿痕，舌苔白腻而水滑；指下感觉脉沉弦细。所有征象环环相扣，构成了完整的病机链条：
早期阶段：病起于肝
肝为刚脏，主疏泄。他长期情绪不畅，情绪最直接影响肝脏，导致肝的“疏泄”功能失常，造成肝气郁结，气堵在肋骨这一带，所以会感觉胁肋胀痛。这是最早的信号。肝的问题会影响到脾，脾失健运，所以会出现不想吃饭、便溏、神疲乏力。
中期阶段：脾虚水停
肝郁导致了脾虚，脾虚不能运化水湿，多余的水湿就会在体内停留、聚集。越积越多，就把肚子撑得像个鼓一样，这就形成了腹水，中医叫做鼓胀。这是他病情的第一个转折。
加重阶段：久病及肾
随着生病的时间迁延，慢慢拖累了肾脏。肾阳虚衰，膀胱无法将水液正常地蒸腾气化并排出体外，所以腿浮肿，腹胀也加重了。他舌边齿痕、苔白腻水滑，均为脾肾阳虚、水湿困阻之象。这是他疾病的第二个危险的转折。
危重阶段：瘀毒互结
肝气郁结太久了，气血不通，形成了血瘀，他肝上的肿瘤本身就是瘀血和毒邪相互搏结的产物。瘀堵深入经络，所以他的腹壁青筋暴露。
总的来说，高先生目前的状况是 “气滞”+ “血瘀”+ “水停”者相互纠缠、恶性循环的危重局面。同时，脾和肾的阳气已经非常虚弱，形成了“正虚邪盛”的危重局面。
攻补兼施定救治之策
患者证属肝郁脾虚，水湿内停，肾气亏败，瘀毒互结，此时的治疗，如同在走钢丝，必须攻补兼施，既要祛除水湿、瘀毒，又要顾护肝、脾、肾的正气。单一的攻伐或补益都可能导致病情恶化。所以治疗以疏肝健脾，温阳利水，益肾固本，消癥化瘀为治则，拟方为五仙散、五苓散、小柴胡汤、七味白术散加减。开方如下：
北柴胡12g、黄芩片6g、党参片10g、法半夏10g、姜厚朴10g、醋鳖甲30g、葶苈子15g、 桂枝10g、干姜10g、盐泽泻20g、茯苓15g、 生白术15g、猪苓15g、炒山楂10g、麸炒神曲10g、炒麦芽10g、炒鸡内金10g、炒谷芽10g、石韦10g、黄芪30g、广藿香10g、木香10g、蜂房6g、白芍10g、炙甘草6g、盐杜仲20g、续断片20g、土鳖虫10g、猫爪草15g、粳米15g 。共 10 帖，水煎服，每天三次，共10天。
1
治标：攻逐水饮，通利三焦
解决“腹水”危候症状：腹胀如鼓、尿少、下肢浮肿、移动性浊音、苔水滑。
五苓散（泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝）合干姜：此为方中利水核心。桂枝、干姜温通阳气，恢复膀胱气化功能；“四苓”淡渗利湿，导水湿从小便而出，是治疗水饮内停的经典组合。
加葶苈子、石韦：此为关键加强手段。葶苈子泻肺行水，力道峻猛，能“开鬼门，洁净府”，针对胸腹积水有专效，旨在迅速缓解腹胀危象。
2
治本：疏肝健脾，益肾固元
纠正“虚、郁”根本症状：神疲乏力、纳差、便溏、胁痛、脉细。
小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、党参）合七味白术散（党参、白术、茯苓、木香、藿香、甘草、葛根→本方以粳米代葛根）：此组合旨在 “和解少阳，健脾止泻” 。从肝、脾两脏入手，疏解郁结之气，振奋衰败之脾，从根本上改善运化功能，解决纳差、便溏。
五仙散（山楂、神曲、麦芽、鸡内金、谷芽）：强力消食导滞，打开胃口，保证药食能进，是扶正的基础。
杜仲、续断：温补肝肾，强壮腰膝，针对久病及肾、正气衰败之象。
3
治症：消癥化瘀，行气除满
针对“癌、胀”病灶症状：肝癌（癥积）、腹胀。
醋鳖甲、土鳖虫、蜂房、猫爪草：此为 “软坚消癥，破血解毒” 组合。鳖甲软坚，土鳖虫破瘀，蜂房、猫爪草解毒散结，直接针对肝癌这一原发病因。
厚朴、木香：行气宽中，消除腹胀。
芍药甘草汤：酸甘化阴，柔肝缓急，缓解胁痛。
4
扶正：大补元气
贯穿始终的核心
重用黄芪30g：在本方中扮演多重角色。一是益气利水，助苓、泽利水而不伤正；二是益气健脾，助参、术扶助中焦；三是益气托毒，扶助正气以抗邪消癥。
后记：
以上病案揭示了情志致病的连锁反应，肝郁为病之源，脾虚为病之枢，肾衰为病之极，终致气、血、水三者胶结的复杂病机。对于这样三焦壅塞的危重病案，在治疗时尤需把握急则治标，缓则治本的章法。此为首诊，后续将随证调方，以草木之性唤醒脏腑生机，终能盼得云开月明。
看完本次病案，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
下期预告
【患者】吴某，女，67岁
【主诉】左侧肩部刺痛伴活动受限5月余，左侧胸胁闷痛牵涉背部1月余。
【现病史】5月前劳累后突发左侧肩部固定性刺痛，夜间加剧致寐差，肩关节僵硬致梳头、穿衣困难，局部拒按。1月前新增左胸胁部闷痛，情绪波动时加重，呈阵发性针刺样痛，向左侧肩胛区放射，伴胸闷窒塞感、嗳气反酸。外院查肩关节X线示骨质疏松，心电图示ST-T改变，诊断“肩关节周围炎、冠心病（不稳定性心绞痛）”。外敷双氯芬酸钠贴剂无效，症状持续加重。平素情志抑郁，口干咽燥但饮水不多，食欲减退，食后脘腹胀满，大便干结如羊屎（2-3日一行），小便调。自述手足心热，夜寐不安易惊醒，偶咳少量黄黏痰。曾外敷膏药无效，症状渐进性加重。舌质暗红，有瘀斑，舌苔薄黄微腻，脉弦涩。
下期我们会讲到关于肩周炎、冠心病的病案，您有什么问题需要了解？或者如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如有其他问题也可留言！我们下期再见！
END
