三例病案虽不难，但贵在有辨证思路及不效后的反思和体悟，在此基础上的进步并将其付诸于文字，才是作为一个临证的读书人最感欣慰的喜悦。
例1：谢某某，男，85岁，2018/04/16初诊
主诉::咳嗽10余天，加重伴喘憋2天。
现病史:外感后出现，未规律服药，胸片提示双肺慢支改变，支扩及感染待除外，既往冠心病，腹部超声-，尿常规提示：尿蛋白1+，尿胆原1+，隐血1+，现症见：快走则喘，胸闷，晨起咳嗽有痰，痰黄白质粘，能咯出，纳眠可，二便可，舌暗少苔，脉弦滑。
辨证：肝郁气滞，痰热阻肺证
处方：四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加味
北柴胡12g赤芍15g 麸炒枳壳15 桔梗6g
瓜蒌30g 薤白10g 法半夏12g 浙贝母12g
郁金10g 石菖蒲15g生黄芪15g 当归10g 5剂
2018/04/19二诊：药后平稳。舌淡红少苔，脉弦滑。原方5剂
2018/04/24三诊：药后胸憋几乎消失。舌淡红少苔，脉弦滑。原方稍减量3剂
按：患者高龄，且有冠心病基础病史，外感后出现咳嗽，近2日出现快走的喘憋。现外感症状不显，仅表现为痰咳，而胸憋的出现必然有气机的郁阻，因患者痰并不太多，从痰热阻肺考虑不能完全解释；从基础病考虑，患者一般精神状态尚可，在缓慢短距离行走时并未出现喘憋不适，虽然如此，还是建议患者行肺功能检查。
结合脉弦滑，病位在胸，故问其病因有无情志相关，家属诉说10余日前老人曾生了一口气，于是按照此线索，从肝郁挟痰痹阻肺气论治，予四逆散合瓜蒌薤白半夏汤宽胸理气、宣肺祛痰，因患者高龄，合当归补血汤扶助正气。次日患者家属即来告知患者咳喘基本消失了，自己出去遛弯了。本来让患者做个肺功能，这样看来也不需要了。
本患者是第一次服用中药，感叹说服药后一天一个样，因中药疗效快速，虽然没有什么症状了，二三诊就诊仍非常积极。
例2：杨某某，女，41岁，2018/04/16初诊
主诉:咳嗽10天。
现病史:咽痒、干、痛，咳嗽，稍有喑哑，痰黄易咯，夜间明显，畏异味、热气，胸不闷，既往慢性支气管炎病史，纳可，二便可，舌暗红有齿痕苔白，脉沉弦紧。
辩证：邪热壅肺证
处方：麻杏石甘汤加味
麻黄6g 炒苦杏仁12g 甘草6g 桔梗6g
浙贝母15g 射干15g 蝉蜕10g 僵蚕12g
蜜枇杷叶15g黄芩12g 生石膏20g款冬花15g 5剂
2018/04/19二诊：药后咳嗽仍重。现喑哑，咽痒咳嗽，欲饮凉，痰难咯出，色白稀粘痰，憋闷，纳差，舌红有齿痕苔白，脉弦紧。
辨证：表寒里饮，痰热内盛证
处方：厚朴麻黄汤合瓜蒌薤白半夏汤加减
厚朴15g 麻黄6g炒苦杏仁12g生石膏30g
干姜片3g细辛3g 五味子9g 法半夏12g
瓜蒌15g 薤白9g 蝉蜕12g 射干10g
僵蚕9g 桔梗6g 2剂
2018/04/24三诊：药后大减。稍喑哑，咽痒咳嗽，有痰，舌红有齿痕苔黄，脉沉弦紧。
上方去厚朴。2剂
按：患者初诊表现为肺热内盛，予麻杏石甘汤合宣肺祛痰利咽之品未截住病情，反而使病情深入，初诊开药5剂，患者服用3剂后病情反加重，因之前有其他疾病找我治疗，疗效满意，对我还是很信任的，故二诊仍来就诊，见喑哑较明显、痰粘胸憋、纳差，虽表现为一派肺热征象，咳嗽喘憋明显，故当宣肺气，清痰热，但脉弦紧，见其痰白稍黄而不甚稠，予温肺化饮，故基本治法为在温肺化饮基础上宣肺气、清痰热，本来的组方思路是三拗汤加干姜细辛五味子半夏加生石膏，不想处方开出来竟然是厚朴麻黄汤，又合瓜蒌薤白半夏宽胸化痰，射干、蝉蜕、桔梗、僵蚕利咽止痒祛痰，药后2剂症状大减，后又把初诊时剩的3剂服完，再来就诊，又予二诊原方去厚朴2剂，病愈。
此例患者让我对于既往有呼吸系统疾病患者的治疗有所体悟：第一，这类病人咳嗽并不单纯，即使是外感咳嗽，仍需认真询问症状，对于寒热药物的配伍，需仔细斟酌，此例患者脉虽弦紧，但症见一派热象，若未亲见其痰色、质，仍未注意到其寒饮之证。第二，对于寒饮之用药，干姜、细辛、五味子、法半夏的应用也更有体会，小量运用可取的明显疗效，故对于咳嗽的治疗，准确辨证是如此重要，正所谓“差之毫厘，谬以千里”。第三，重新重视经方治咳三方（小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤）。三方是温化寒饮或在温化寒饮基础上清肺热，而本案先入为主的认为是表寒肺热壅盛，故未直接考虑三方。当注意到寒饮时，通过具体处方而加减出厚朴麻黄汤方，实属偶然。第四，对于三方的鉴别，共同用药为麻黄宣肺散寒和干（生）姜、细辛、五味子、半夏温肺化饮。而小青龙汤中有桂枝、芍药、甘草，重在调和营卫；射干麻黄汤中有射干、紫菀、款冬花、大枣，重在祛痰利咽；厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁、生石膏、小麦，重在降气止咳、清热护正。
例3：付某某，女，55岁，2018/04/20初诊
主诉:咳嗽4天。
现病史:发烧后发生，服用头孢地尼胶囊0.1g Tid口服5天，银黄颗粒、蛇胆川贝等中成药治疗，烧退，咳嗽加重。现症见：咽堵、痒、干、疼，刺激性咳嗽，痰白粘难咯，夜间咳，畏惧异味，口咸、干，胸闷，时有腹胀，小便可，舌红苔黄腻，脉寸浮数。
辨证：表寒里饮，痰热内阻证
处方：三拗汤合瓜蒌薤白半夏汤加减
麻黄6g炒苦杏仁12g五味子9g 干姜片3g
细辛3g 瓜蒌15g 薤白9g 射干15g
蝉蜕10g蜜枇杷叶15g牛蒡子15g郁金12g
桔梗6g 浙贝母15g 3剂
2018/04/23二诊：药后好转。舌红苔黄腻，脉寸浮紧濡。上方3剂。
按：本案吸取上案之教训，注意到寒饮之存在，患者起初外感风寒导致发烧，本找我就诊，本人因事外出，而找西医治疗，处方药物总体偏凉，外邪被郁遏于内，故需宣散寒邪，同时宽胸利咽、清热祛痰，药后咳嗽喘憋大减，又予3剂巩固。通过例2、3的前后对比，汲取自身失败与成功经验，虽然病非难治病，但辨证准确对于疗效来讲是有效与无效之别，对于患者来讲是至关重要的。通过亲证失败而反省之，并进而改正以取效，这正是本人公众号取名为“临证得失”的缘由。
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