华医世界
珠海市中西医结合医院：刘志龙院长
珠海市中西医结合医院刘志龙院长，精研《伤寒论》多年，
他在长期的临床经验中发现，当下的疾病病机多以寒热错杂为主，
因而《伤寒论》中的寒热错杂经典方剂诸如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等具有广阔的应用空间,若能方证对应，常可效如桴鼓。
今天，小师妹选取刘志龙院长临床应用柴胡桂枝干姜汤为例，
花三分钟读完，学名家辨证施治，有效提升临床技能。
病机感悟
《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
通过条文所列症状以及药物性能分析可见，胸胁满、头汗出和往来寒热皆属少阳病之范畴。
而条文中能对应主药干姜的症状其实并不明显，“微结”可算是干姜证，“心烦者”也可能是干姜证，
故而这也许就是柴胡桂枝干姜汤给世人难以解读的原因。
刘志龙教授执简驭繁，从柴胡桂枝干姜汤的用药结构上解析出，该方病机为胆热脾寒。
脾寒的病机，对应干姜、桂枝的应用，在对应条文“微结”“心烦者”的基础上，增加了该方的应用范畴，
例如腹痛、腹泻、下肢寒等症状皆可谓之脾寒，从而使柴胡桂枝干姜汤证变得方证明晰，容易理解，继而方便应用。
辨证领悟
柴胡桂枝干姜汤的病机是胆热脾寒，若落到具体病位，亦可说是上热下寒或者表热里寒。
刘志龙院长临床四诊合参，在辨治上热下寒病证时善用舌诊作为诊断依据，
舌质为本、为里、为下，舌苔为标、为表、为上。
若患者的舌质淡则辨为里有寒，舌苔黄则辨为表有热，舌质淡、舌苔黄而患者同时有口干、口苦等少阳胆热以及腹痛、腹泻等太阴脾寒的症状时，
则可综合辨证为上热下寒、表热里寒、少阳热、太阴寒或者胆热脾寒。
把胆热脾寒的病机应用在脉诊上。
胆热的脉象可为弦、滑、数、动，而脾寒的脉象可为紧、弦、涩、结。
当胆热和脾寒的病机混合错杂的时候，脉象的综合反映可为总体脉象弦、滑偏动、数，而在动、数的基础上带有紧急寒气象，特别在右关容易出现。
临证洞悟
刘志龙院长在临床上灵活应用本方辨治疾病，务求每用一药必有出处，每用一方必中病机。
方中柴胡、黄芩对应少阳胆热的症状，
桂枝、干姜、炙甘草对应太阴脾寒的症状，天花粉对应口干，牡蛎则对应胸胁满微结。
诊病先衡量胆热与脾寒两者之间的寒热比例，再分别对应寒热用药的剂量，务求步步对应，用药与病机环环相扣。
由于胆热脾寒的患者多数合并双膝发凉或下半身不适的症状，刘志龙教授将桂枝改为肉桂，用量也由桂枝10g换为肉桂10g。
但若患者在胆热脾寒的病机上是上半身不适，如肩背不舒等，则桂枝不变。
如此精心处置，全因桂枝走上而肉桂趋下。
病因病机环环紧扣，方证对应步步为营，自然效如桴鼓。
案
患者，女，29岁。
2017年8月23日就诊，正值哺乳期。
因长期在空调环境下伏案工作，颈肩不适伴口干口苦1个月余，
双膝冰凉，大便不成形，夜寐差，纳一般。舌诊缺如，脉弦动而紧。
欲服用中药调理而又惧怕药物影响哺乳。
问:“婴儿的大便如何？”
患者答：“经常也是稀烂便。”
说：“但吃无妨!”
遂拟柴胡桂枝干姜汤加减。
药物组成：
柴胡20g、肉桂10g
黄芩10g、干姜10g
生牡蛎（先煎）30g、天花粉10 g
大枣20g、羌活10g
3剂。药后诸症缓解。
复诊，再诊脉，脉象和缓而滑，嘱避风调养，放松心情即可，无须再行服药。
寒热辨证法为刘志龙教授临床常用的辨证方法之一，
而柴胡桂枝干姜汤则是其常用的一个寒热错杂方。
此方如一把非常好的钥匙，能开启一个个患者的痊愈之门，
如若从寒热辨证去解读《伤寒论》，确会有拨云见明月之感。
结语
随着社会科技的发展进步，人们的生活方式日新月异，疾病的变化也愈发繁多，我们中医面临着巨大的挑战。
面对层出不穷的疑难杂症，我们不但要研读经典，辨证论治，更要古为今用，发展创新！
联系客服
