名医刘方柏:治疗心绞痛,一剂见效

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刘方柏教授在“讲透经方”传授知识

频发性心绞痛，属冠心病之严重类型。

《难经·六十难》将此病之极重者称之谓真心痛，并明确告诫，本病有“旦发夕死，夕发旦死”之危险，可见其证之凶。

小师妹特邀国家级名老中医刘方柏教授为大家分享有效诊疗心绞痛的临床经验以及实战医案1则。

望同学们认真学习，理解名家用药的诊疗思路。

神经源性膀胱医案

郝万山教授

李某，男，75岁，2005年10月9日初诊。心前区突发性闷痛断续发作５个月。

今年５月12日胸部突感闷痛，牵扯脘腹，致呕吐不止，急入某医院查血压达240/100mmHg，诊为急性心肌梗塞、高血压，经抢救治疗好转。

出院后坚持服降压药，并随身携带硝酸甘油，每有心前区不适感立即含服，病情尚稳定。

9月26日心前区再次剧烈疼痛，伴呵欠频频，汗出呕吐，急入某综合性“三乙”医院抢救，病情稍稳定后于9月29日行冠状动脉造影，发现“右冠状动脉近段90％狭窄”。

准备进行支架介入，以扩开血管，因担心血管太为狭窄，无绝对成功把握而未敢实施。现疼痛缓解后仍留院治疗。

但胸闷、心前区疼痛等症一直无法消除。患者不仅难受，且十分焦急，乃自行来我处求治。

刻诊：心前区闷痛，无可名状之不适，头闷头昏，手足厥冷，大便干结。面及唇色晦黯，神情萎顿。脉迟细，舌质微黯，舌苔薄黄。

予瓜萎薤白半夏汤合桂枝加桂汤加味 

瓜萎壳10g,瓜萎仁10g,薤白12g  

半夏12g,枳实10g,桂枝15g    

赤芍10g,炙草10g,大枣15g    

水蛭10g,黄芪50g,红参10g 

血竭（冲）5g,炮附片20g,生姜10g 

水煎，日服1剂，2剂 10月11日二诊。

上方服完1剂即感心前区闷压感消失，大便通畅，头闷大减。服完2剂后自觉十分舒适，治疗信心随之倍增。

续上方2剂。

10月19日三诊，精神及面色均明显好转，舌黯减退，脉缓而有力，已无明显自觉症状。上方去血竭，减水蛭为5g，加炒白术12g嘱服10剂以巩固疗效。

名家

按语

仲景在《金匮要略》里立“胸痹心痛短气病篇”，首先透过脉之“阳微阴弦”来辨识其总病机。

认为“阳微”反映了其上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”，反映了其阴寒太盛，水饮内停之征。二者同时并见，说明其病机是上焦阳虚、阴邪上行，邪正相搏而成。

对于其治疗，仲景连出括萎薤白白酒汤、括萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方。以方测治，可知仲景认为对其治疗，首在宣通胸阳，开痹散结。

本例用瓜萎薤白半夏汤治乃属常规：

一.加用桂枝加桂汤

该方为治奔豚证之方，因其所治之奔豚乃心阳虚损，下焦阴寒乘虚上逆而致，其病机与本案胸痹所需要立即解决的问题相同，且桂枝为温通心阳之特效药，故合用之以增强宣通心阳，开痹散结之力。

二.加用活血药

该病之阳虚寒乘，痰饮阻塞，气滞不行等基本病机均必导致血瘀，且心主血脉，而血“寒则泣而不行”，亦必致血瘀，故加用血竭、水蛭等，俾阳气宣通而瘀滞消散。

三.温阳补气

本病的基本病机是胸阳之虚和阴邪之盛，二者缺一不可。加用参芪就是针对其“胸阳之虚”的病机，所谓“养阳之虚即以逐阴”。

喻嘉言在《医门法律·中寒门》中说：”金匮论胸痹有微甚不同，微者在通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴。”故重用附片，以驱下焦之阴而复上焦之阳。