胃癌前病变的防治

导语

“十人九胃”，指的是10个人当中9个人有胃病。胃每天不停运作，一日三餐，消化吸收之后，将未消化完的食物，再传送到肠。如果饮食不慎，或胃本身出了问题，不能正常消化食物，都会引发胃病，最后发展成胃癌的亦不在少数。

作者：宋静

来源：胃肠病

你了解“胃癌前病变”吗

“十人九胃”，指的是10个人当中9个人有胃病。胃每天不停运作，一日三餐，消化吸收之后，将未消化完的食物，再传送到肠。如果饮食不慎，或胃本身出了问题，不能正常消化食物，都会引发胃病，最后发展成胃癌的亦不在少数。

萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等某些慢性胃病目前已被公认为癌前病变。

胃癌前病变（PLGC）是一个病理学概念，是指胃黏膜中出现肠上皮化生（IM）和异型增生（Dys），主要伴存于慢性萎缩性胃炎（CAG），是从正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。

即：正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→小肠型肠上皮化生→大肠型肠上皮化生→异型增生（中重度）→胃癌（肠型）。

临床上常把伴肠上皮化生、异型增生称之为慢性萎缩性胃炎癌前病变（简称胃癌前病变）。

伴中度以上的异型增生和不完全大肠型化生则称之为真正的胃癌前病变。

慢性萎缩性胃炎5年～10年癌变率为3%～5%，10年以上为10%；

轻度异型增生10年癌变率为 2.5% ～ 11%，

中度异型增生 10 年癌变率 4% ～ 35%，

重 度 异 型 增 生 10 年 癌 变 率 为10% ～83%。

这就是说胃癌前病变可能发展为胃癌，但不是所有的胃癌前病变都会变为胃癌。

目前，胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，数据显示，每年死于此病者约占全部肿瘤死亡的 1/5。胃癌的发病率和死亡率均居于恶性肿瘤的第2位，严重威胁着人类的健康。这些数据充分凸显了预防胃癌的重要性。

你知道胃癌前病变的危险因素吗

幽门螺杆菌 (Hp)

Hp感染与慢性萎缩性胃炎（CAG）伴肠上皮化生（GIM）联系密切。Hp是一种需氧革兰阴性杆菌，主要通过定植在胃黏膜上起致病作用。

调查结果显示，全世界约40%-50%的人群感染Hp，而相对于发达国家，发展中国家的Hp感染率更高。Hp感染是CAG伴GIM的危险因素之一，长期Hp感染可使GIM发生风险更高，GIM与Hp感染呈正相关。

幽门螺旋杆菌导致胃癌的特点：

幽门螺旋杆菌的感染程度与胃癌的浸润深度、分期呈正相关，非贲门部幽门螺旋杆菌感染所占比例要高于贲门处幽门螺旋杆菌感染，癌组织的幽门螺旋杆菌感染程度要高于癌周围组织。对于胃癌患者来讲，幽门螺旋杆菌感染程度可能成为评估预后的一项指标。

胃癌患者的抑郁情绪不仅仅使患者感染幽门螺旋杆菌后持续存在着幽门螺旋杆菌感染，又会通过影响多种癌基因的表达来促进胃癌的进展。

胆汁酸反流

长期胆汁酸反流同样也被认为是CAG伴GIM的发病因素之一，胆汁酸不仅可溶解胃黏膜上皮细胞的脂质，还能改变一氧化氮合酶的活性及细胞钠-氢交换，导致细胞内DNA损伤，还可以促使氢离子逆向弥散，刺激肥大细胞释放组胺，刺激胃酸分泌，进一步加重炎性反应，使细胞通透性遭到破坏，导致细胞内损伤，造成细胞凋亡。

饮食习惯

不健康的饮食习惯同样对CAG伴GIM的发生联系密切，特别是腌腊熏制食品、蜜饯类食品中的亚硝胺含量明显高于天然食物，人们通过饮食摄入该类食物可导致外源性亚硝胺增多，造成胃黏膜上皮细胞的异常生理状态，加重了GIM的发生率。

此外，长期的高盐、辛辣刺激饮食、缺乏维生素饮食、奶制品也是诱发CAG伴GIM的因素。同时研究发现，大量摄入烟熏食物的患者GIM的发生风险显著升高。

其他因素

年龄：年龄与CAG伴GIM也有一定的关联。研究发现，随着年龄的增长，CAG伴GIM发生的危险也会增加，特别是年龄>50 岁是该病的高危因素之一。

遗传家族史：临床研究发现遗传因素也是造成CAG伴GIM因素之一，特别是直系亲属，一般来说，有胃癌家族史的人群发生CAG伴GIM的风险更高。

肥胖、吸烟及饮酒：肥胖、营养过剩以及有吸烟、饮酒等不良嗜好的人群相比生活习惯良好的人群， CAG伴GIM的发病率更高。

出现症状，我们该如何应对

临床症状知多少？ 

慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性反应，多数慢性胃炎患者可无明显临床症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，如上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气、反酸等，部分还可有健忘、焦虑、抑郁等精神心理症状。

消化不良症状的有无、其严重程度与慢性胃炎的病理及内镜表现无明显相关性。

上腹部疼痛为胃癌最常见的症状。开始为间歇性的隐隐作痛，常常诊断为胃炎或溃疡病等。

上腹部不适多为饱胀感或烧灼感。可以暂时缓解，但会反复出现。

食欲减退、嗳气等消化不良症状，表现为食后饱胀感并主动限制饮食，常常伴有反复嗳气。

黑便或大便潜血阳性。如果在没有进食血豆腐、吃铋制剂等药物的情况下出现了大便发黑，就应尽早来医院检查。

乏力、消瘦及贫血。这是另一组常见而又不特异的胃癌症状。病人常常因食欲减退，消化道失血而出现疲乏软弱等表现。

注意：在胃疼、胃部不适或消化道不适的时候，应该及时去医院消化科做胃镜或实验室检查，搞清病因。在疾病发作之前，做好预防工作是最“高明”的做法。

胃镜加病理是金标准

胃病性质的确诊主要依赖于内镜与病理检查，尤以后者的价值更大。对慢性胃炎应尽可能及时地做胃镜诊断和病理诊断，明确病因。

内镜诊断：

①非萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现；

②萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现；

③如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或非萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

病理诊断：表现为慢性炎性反应、活动性、萎缩、肠上皮化生和异型增生（上皮内瘤变）。

实验检测如何测

① 幽门螺杆菌是引起慢性胃炎的最重要的原因，建议常规检测；

② 维生素B12、自身抗体等在诊断萎缩性胃体炎时建议检测；

③ 胃蛋白酶原、胃泌素异常：血清胃泌素G17、胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。

④ 肿瘤标记物增高：肿瘤 标 记 物 癌 胚 抗 原 (CEA) 、糖 类 抗 原(CA724、CA199) 等常用于胃癌的筛查和诊断。

遗传、潜伏要当心

对胃癌前病变的人群应充分考虑其遗传背景，如胃癌家族史。10%的病例有一定的家族聚集性。胃癌患者一级亲属患癌概率更大，肠型胃癌和胃癌家族史的患者，临床应予以重点关注。

首先，发生癌症之前存在一个时间较大的潜伏期。

致癌因素作用于人体后，并不是马上就会发病，往往要经过15-30年的致癌潜伏期。一般为20年。

所以说，如果在20-30岁经常接触致癌物，结果要到40-50岁以后才发病。其次，随着年龄的增长，机体的免疫功能减弱，免疫力自40岁起逐渐降低，有利于肿瘤的发生和发展。

最后，年龄越大，接触致癌因素的机会也越多，而致癌因素对机体带来的影响也就会越来越大，如吸烟的人，吸烟的年限越长，患癌的风险越大。

胃癌的防治如何做？

重视病因治疗

大量研究显示，感染Hp的人群发展为胃癌的风险明显增加。世界卫生组织国际癌症研究机构将Hp定为Ⅰ类致癌原。

几乎所有Hp感染者均存在组织学胃炎、慢性活动性胃炎Hp感染率达90%或以上，且Hp在胃内分布与活动性炎症一致。

在慢性浅表性胃炎进展为慢性萎缩性胃炎之前，根除Hp几乎可完全预防肠型胃癌的发生。根除Hp对于慢性萎缩性胃炎及癌变具有较好的治疗和预防作用，因此要尽量在萎缩和肠化发生前根除Hp。

幽门螺旋杆菌的检测：

13C呼气试验是幽门螺杆菌感染诊断筛选的第一选择；

而快速尿速酶法是内窥镜检测时的首选； 

细菌培养的特异性最高。

临床应用时需结合个体情况选择合适的检测方法。13C尿素呼气试验敏感度高，能反映Hp感染状况，整个试验过程需要的时间短，患者无其他任何不适，是临床最理想的检测方法。

幽门螺旋杆菌的治疗：

使用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的标准四联疗法，雷贝拉唑10 mg/次，2次/d，阿莫西林1000 mg/次，2次/d，克拉霉素 500 mg/次，2 次/d，枸橼酸铋钾220 mg/次，2次/d，疗程14 d。

在上述药物治疗后，给予雷贝拉唑10 mg/次，1 次/d，同时给予枸橼酸铋钾220 mg/次，2次/d，治疗8周。

根除ＨＰ的方案展望：

一个理想的治疗方案应该包括:

①ＨＰ根除率≥90%；

②炎症愈合迅速,症状消失快；

③患者依从性好；

④不产生耐药性；

⑤疗程短,治疗简便；

⑥价格便宜。

现在几乎没有单一药物对根除ＨＰ是有效的，也没有一个方案能使ＨＰ的根除率达到100%。因此在以后的研究中ＨＰ感染的治疗仍是热点和难点,有待于探讨和发现更有效的、不良反应更少的根除ＨＰ的新药。

另外应努力开发用于人类预防ＨＰ感染的疫苗，使其早日应用于临床。

调整生活方式

环境污染、不良饮食习惯等均为导致或加重胃黏膜萎缩和肠化生的潜在因素。

饮水和土壤中微量元素比例失调，含过多硝酸盐。长期饮酒、吸烟，缺乏新鲜蔬菜与水果及其所含的必要营养素，经常食用腌制、熏烤、霉变和油炸食物，摄入过多食盐等，均可增加慢性萎缩性胃炎患病及癌变的风险。

维生素C以及微量元素硒可能降低胃癌发生的危险度。

一些前瞻性研究发现摄入新鲜水果和蔬菜可显著降低胃癌发生危险。

胃肠癌及其癌前疾病的叶酸或丁酸盐含量降低。对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎病理组织状态而减少胃癌的发生。因此，临床上应加强对患者的健康教育和健康管理。

定期随访检查

慢性萎缩性胃炎伴有上皮内瘤变和肠上皮化生者有一定的癌变机率。

癌前病变人群95%癌变所需时间：

萎缩性胃炎为11.6年，

肠上皮化生为11.4年，

异型增生为5.7年，

中重度肠上皮化生伴中重度异型增生为4.5年。

《中国慢性胃炎共识意见》建议：

1、慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中-重度肠化生或异型增生的患者，应定期接受内镜和病理组织学检查。

活检有中-重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎1年左右随访1次，不伴有肠化生或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可酌情行内镜和病理随访。

2、对于胃癌家族史、胃癌高发种族背景或高发地区的肠化患者，推荐内镜随访。

而一项前瞻性研究显示，诊断为高级别上皮内瘤变的患者1年随访期内25%发生了癌变。

因此，对高级别上皮内瘤变应考虑行内镜下切除或手术治疗。伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至每3个月左右随访1次。

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