华医世界
银屑病是一种常见的皮肤病，病程长，难根治，高发于秋冬季和早春之季。
近几年发病率居高不下，给患者生活带来了严重影响。
北京中医药大学的张冰教授，是现任国家中医药管理局重点学科临床中药学科带头人，也是首届国医大师颜正华教授的学术传承人。
对于皮肤病的治疗有着丰富的经验。
图*张冰教授与国医大师颜正华教授
张冰教授根据各阶段的病理特征，总结出解毒兼 “清、行、润”三法辨证治疗银屑病。临床疗效极佳。
2016年张冰教授曾治疗一位3岁的银屑病患者，案例如下：
患者某，男，三岁，2016年11月24日初诊。
主诉：躯干四肢瘙痒，加重2周。
患者过敏体质，四肢瘙痒1年余。新近躯干四肢瘙痒加重2 周，下肢红色丘疹，皮损部位有红晕、表面覆盖多层干燥银白色鳞屑、伴有抓痕。
外用吡美莫司、曲安奈德益康唑、肤乐霜、二甲硅油乳膏，维生素E乳膏，仍无缓解。刻下纳差，入睡难，小便黄，大便干。
3天前感冒发烧，用咳喘宁、头孢克肟，烧退后停服头孢克肟，仍用咳喘宁。脉滑数，舌苔厚腻微黄。
西医诊断：变态反应皮肤病。
中医诊断：白疕。
辨证：热毒炽盛。
治法：清热泻火，凉血解毒。
方药：
黄芩5g，金银花 5g，白花蛇舌草10g，
酸枣仁10g，陈皮5g，地肤子5g，
白鲜皮5g，威灵仙5g，玄参5g，大青叶5g，丹参8g，生白术10g，苦参4g。
14剂，每日1剂，水煎温服。
二诊（2016年12月8日）：上身皮损逐渐消退，下身仍有瘙痒，上方去威灵仙，加白蔻仁、砂仁，继服14天。
按语
本患者西医诊断为变态反应性皮肤病，结合患者体质及回诊信息，辨为热毒炽盛型白疕，其皮肤红斑鳞屑，相当于温病之“斑疹”。
在宗叶天士思想的基础上，将经络、脏腑、卫气营血、三焦融汇于银屑病的辨证中，银屑病之发斑有邪外出肌表之势，而非邪气在表，对银屑病的治疗在于清营凉血散血解毒。
吴鞠通所创化斑汤主治气血两燔之发斑、发热或身热夜甚，外透斑疹，色赤，口渴或不渴，脉数等。以辛甘大寒之石膏、入肺胃经之知母急撤热邪，导热外达。而斑疹欲透不能之时，配以轻灵之品。化斑汤制方思想是热淫于内，治以咸寒、佐以甘苦之法。
取其法理而不拘泥于原方，同时根据不同体质化裁加减，治小儿病用药轻灵，若见舌下静脉瘀紫且脉滑，加金钱草，引邪从小便出；若见脉细滑者，利湿的同时配合滋阴药物，如石斛、玉竹。
张冰教授从“热毒、瘀毒、燥风毒”辨证，
以解毒为主线的“清、行、润”三法辨治银屑病。
清热解毒而切忌寒凉伤胃，行气活血而尤重祛瘀解毒，养血润燥而息风解毒。
张冰教授说'银屑病'
病因病机
热毒、血瘀、风燥毒三者是引起银屑病发病的重要因素。
热、瘀、虚3种因素互相关联，而“毒”贯穿疾病发生发展的始终。
在治疗上，可以毒为主线分3个阶段治疗。
1.热毒
多见于发病初期或急性发作期阶段。
或由积热已久，蕴于血络；或由性情急躁，复感外邪，入里化热。
或恣食肥甘厚味，蕴而化热，内外合邪而发病。由于营血运行于络脉之中，受气分热毒影响充斥脉络，故起红斑、丘疹。
2.瘀毒
热邪缠绵日久，煎熬血中的津液使血黏稠，气血运行不畅，以致瘀热互结而闭阻经络。
受王清任的启悟，对瘀血致病的银屑病患者，从行气活血角度治疗往往疗效显著。
3. 风燥毒
由于本病缠绵难愈，瘀热互结，病久营血亏损，脉络充养不足，易生风生燥，肌肤失去濡润。
或素体气血亏虚，或久病耗伤营血损伤皮肤。
或由于调治失当兼感毒邪，风寒化热，湿热化燥，以致风毒流窜。
治则治法
银屑病的治疗关键在于把握疾病的发展阶段，张冰教授根据各阶段的病理特征，总结出解毒兼 “清、行、润”三法辨证治疗银屑病。
1 .清 清法即清三焦之毒。
适用于火热、热毒邪气所引起的实热证初期或急性发作期。
心火热盛，黄连、莲子心清心火。
肺热蕴结，皮肤焮红，有灼热感，加桑白皮、金莲花等清肺泻热。
必要时投以石膏、黄连清利中焦，肝火旺盛，用桑叶、菊花、夏枯草等。
对下焦湿热者，用白花蛇舌草、苦参等解毒利湿之品。
运用清法的时候，必依“固护脾阳”的治则，在大队寒凉药中，配伍生白术、陈皮等以护脾胃。
脾为后天之本，气血生化之源，一味寒凉易伤及脾胃，则会导致气血生化乏源而外疡不易痊愈。
2.行 行法即行肝气，行肝血、行血脉。
行法针对气滞血瘀的病机，常用丹参、牡丹皮、凌霄花等行血解毒，配枳壳、陈皮行气。
气为血帅，气促血行，在活血化瘀的同时十分重视疏肝理气，常用同归心肝二经的合欢皮疏畅肝气，活血消痈。
“治血不离调气”的思想贯穿于诊、法、方、药各个环节。
3.润 润法即润阴液，润血。
适用于病久血虚，脉络充斥不足，肌肤失去濡养，血虚则燥的患者，用石斛养阴液。
若见脉细，配以黄精、当归、生地黄、赤白芍等养血滋阴之品。
此期患者要根据病情需要，适当配合他法。
如滋阴养血和疏风止痒结合、滋阴养血与清法同用，以温和扶正之品为主，防止病情反复。
用药特点
1.一花一草
善用凌霄花和紫草。
紫草味苦性寒，既可清热凉血，又可活血解毒。可治血紫血热、热度至深、疮疡血分实热等症。
凌霄花，具有活血通经、凉血祛风之功效。
可行血分，能去血中伏火，对于血热居于上焦引起的皮损瘙痒尤为适宜。
张冰教授取其轻灵上升之性，遇皮损在上部时首选此花。
2. 两组对药
丹参-牡丹皮、赤芍-白芍。
张教授在方中常用药对“诸痛痒疮皆属于心”，牡丹皮和丹参均归心、肝经。
临床上银屑病患者皆有心肝火旺的表现，用牡丹皮和丹参，活血祛瘀不伤正。
赤芍清热凉血，散瘀止痛。
白芍养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳，而“肝为刚脏，非柔不克”。
二药同归肝经，共奏柔肝平肝而凉血散瘀之效。
3. 以皮治皮
中药的药象学源自于中医象学思维，认为药物皮部和人体皮肤都是生物外表。
现代药理学研究表明，植物皮部含有多种的活性成分，确实可以起到治疗和辅助治疗皮肤病的作用。
在治疗银屑病时，善用皮类药物，如牡丹皮、白鲜皮、桑白皮。
女性患者，酌情加减，常配以合欢皮，因女子以肝为先天，用合欢皮起到疏肝解郁的作用。
4. 药物警戒
“药物警戒”思想体现在安全用药及与患者的沟通中。
银屑病发病伴随多种生理或病理改变，患者往往自行使用多种药。
在治疗银屑病时十分重视患者的既往史、过敏史合理选择中药，同时根据药物警戒酌情增减西药。
5. 特殊人群用药
女性银屑病患者，要考虑月经周期的变化。
并需考虑女子以肝为先天，以血为用，治疗女性银屑病渗透着调肝之法。
小儿银屑病患者用药时要考虑到小儿“肝常有余，脾常不足”的特点，治疗时宜健脾消导兼清热解毒。
以宜选用量轻味淡的药物，力求轻调气机，勿致中焦壅滞，脾胃运化受阻，尤其注重用量和服用方法。
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