赵某,男,52岁,社员,初诊:1977年6月
22日。主诉右侧头痛时作时止已三年。
痛时先感右眼珠酸麻
发胀,视物闪光,旋即右太阳穴骤起掣动,
有如鸡啄,继之
头痛暴作,如锥直入,痛连目系,
甚则上攻巅顶乃弥散到整
个头部。短则半小时而骤消,
长则数日绵绵不解,或每日数
发,或数日一发,发止无常,
怒则增剧,疼解一如常人。无
恶心呕吐,无家族史。
迭经中药、西药、针灸等治疗乏效。
此次又因事挫伤郁怒而触发,连续痛达二天。
纳佳,二便如
常。检查形体壮实,口鼻无殊,血压100/80mmHg,
舌质
偏红,苔薄白,脉弦。诊为血管性偏头痛。
考虑此病郁怒触
发,痛势较剧,久病不愈,痛处固定,
属肝胆风邪上攻,病
久邪入于络,经络瘀阻,郁而为痛。
故治以温通上达、搜风
镇痛,辅以硫肝解郁、疏导经络。
方用散偏汤加味
川芎3克白芷1.5克白芥子6克生白芍15克
香附6克柴胡3克李仁肉6克甘草3克
黄芩6克
二诊:6月24日,患者精神甚差,抱头诉痛,
谓服一剂
后头痛反剧,续进二剂则头痛如劈,
眼眶如裂,烦躁面红,
坐卧不安,遂不敢再进三剂。
细察病证,乃知痛作除了郁怒
触发之外,并与下列诱因密切关联:
一是患者常年腰痛、腰
酸、头晕少寐,凡腰痛加重,夜寐恶劣,
头痛随之而发;
二是其痛遇热则发,尤以日光照射下痛势鸱张;
三是痛时面红目赤,
颞部青筋隆起怕热畏光,以致闭目不敢再张眼。
审证求因
原由肾阴亏损,肝木失养,木郁化火,
上扰清空所致,故前投一
派攻窜辛散之品病反加剧。
遂改拟滋肾平肝、潜阳熄风法。
处方:
生白芍24克钩藤24克生地15克桑叶9克
甘菊9克竹茹9克浙贝6克茯苓9克
生石决15克珍珠母30克川牛膝9寬甘草3克
三诊:6月27日,患者精神欢畅,言上方服一剂,
当晚
头痛显瘥,三剂后头痛若失,腰痛大减,夜寐良好,
舌脉如
前。厥气得挫,肝风已平,乃减钩藤半量,
去桑叶、竹茹、
浙贝,改赤白芍各12克,加桃仁9克以助化瘀通络。
三剂。
四诊:12月10日,五个月来头痛未发,
惟感腰部胀痛,
悠悠不举,头晕少寐,舌乃红,脉细小弦,
拟予杞菊地黄丸
250克,早晚各吞服12克,以固其本。
【辨析】此案记述较详,但其辨证要点
在头痛遇热则
发,发时面赤恶热,郁怒则增剧,平时伴腰疼头昏少寐,
舌
偏红脉弦等五个方面。初诊虽然对头痛部位、
发作时间、次
数等作了详细询问,但由于在收集病史体征方面
失于重点,
只抓住郁怒痛增和舌红脉弦两个方面,
没有把握住患者平时
腰痛头昏少寐等肝肾阴虚体征和遇热则发、
发时面赤恶热等
阴虚阳亢征候。拘泥于验方散偏汤治偏头痛,
升散之药致上
亢之阳更甚,故药后头痛如劈,眼眶如裂,坐卧不安。
《景
岳全书·头痛》曰:“凡诊头痛者,当先审久暂,
次辨表
里。盖暂痛者,必因邪气,久痛者,必兼元气。
以暂病言
之,则有表邪者,此风寒外袭于经也,
治宜疏散,最忌清
降,有里邪者,此三阳之火炽于内也,
治以清降,最忌升
散”。《丹溪心法·头痛》亦云:
“头痛多主于痰,痛甚
者火多”。此病史三年,其痛剧烈,
阳亢见证明显,温通上
达之剂实不能用,而平肝潜阳之
羚羊钩藤汤则恰中病机,故
服一剂病瘥,三剂若失。
【体会】现代医学认为,血管性头痛由
血管舒缩功能障
碍引起,与中枢神经的调节功能失调有关。
散偏汤与羚羊钩
藤汤从现代药理分析对比,
两方皆有扩张血管和降血压的作
用,但散偏汤具有兴奋中枢神经的作用,
而羚羊钩藤汤具有
镇静中枢神经的作用。
兴奋与镇静,辛散与潜阳,均属阴阳
互相对立。机体功能素乱总属于阴阳失调,
治疗须以调整阴
阳,补偏救弊,达到阴阳平衡的目的,即
《内经》所谓“阴
平阳秘,精神乃治”是也。
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