许叔微大承气汤医案

宋代许叔微《伤寒九十论》：一武弁李姓，在宣化作警，伤寒五六日矣，镇无医，抵郡召予。予诊视之曰，脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家曰，病者年逾七十，恐不可下。予曰，热邪毒气并蓄于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔别请医治，主病者曰：审可下，一听所治。

予以大承气汤，半日殊未知，诊其病，察其证宛然在，予曰：药曾尽否。主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予曰，再作一服，亲视饮之，不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近。未离已中汗矣，濈然周身，一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。

次日予自镇归，病患索补剂，予曰，服大承气汤得瘥，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾终身，止大承气，一服而愈，未有若此之捷，论曰，老壮者形气也，寒热者病邪也，脏有热毒，虽衰年亦可下，脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳，失此，是致速毙也，谨之。

学习体会：依据经方辨治六步法，采集四诊信息，辨病位、辨病性、辨六经、定治法、细辨方证。脉洪大而长，大便不通，病性为阳证、病位在里，故属于阳明病。治法为下法。用大承气汤。汗吐下三法为祛邪，邪不去则疾不瘳。本案首次剂量过小未能达到治疗目标，再次服药才达到祛邪。通过本案也可以看出，脉诊在辨证体系中的重要性，不问老壮，当以辨证为准。