1,腹征为经方方证的一种特殊诊察所见,具有独立的临床存在和意义,大部分情况下与现代医学检查的脏器形态变化并不同步。例如,对于大多数胸胁苦满胁下鞕满心下痞坚的典型腹征,腹部超声检查脏器形态大小均为正常。
2,交响乐的细腻是无与伦比的,柴1到柴6,听了几十遍才有感觉。细腻到一定程度才可以呈现出力度,才可以形成流动性。经方也是这样,可以听到胡老在阳明病篇不断感叹: 他这个很细腻;这个条文是很细腻的。
3,胡老诊治陈慎吾先生母亲痢疾的思维过程也极富细腻色彩,因谨慎而倍加细腻,因极致的细腻获取支持胆识的真实信息,当陈慎吾先生触诊母亲腹部而发生敏感而显著的压痛时,确立大承气汤证,遂以一剂大承气汤治愈迁延三个月之痢疾。
4,胡老讲述大柴胡汤之“心下急”与大承气汤之坚实鞕痛的腹证区别,也很精彩,但只有具有一定腹诊经验后才能感知腹诊鉴别二方证的妙处。
5,现代医学的急腹症很重要,中医的“慢腹证”也很重要,总之腹部复杂而重要。中医的独取寸口是不得已而为之,并非必然与当然,至少经方的切诊要复活腹诊。
6,这是矢数道明老的照片。桌子上的病历页印有腹诊图,提示做为常规诊察,腹诊所见是必须记录的。矢数老身后的景物有这几个特点: 诊察床较低,利于高龄患者上下;床头的篮筐提供给患者临时放置衣服物;L型帘方便隔出患者隐私空间。
7,虚热型急性肺炎方证辨证,龙野一雄对柴桂姜和炙甘草汤方证剥析得很接地气,但需要有腹诊体会,才能与作者很好共鸣。
8,龙野一雄先生所说的“胸实”即柴陷汤证,诊断干净利落扎实: 腹诊胸胁苦满、心下痞硬+痰咳。仍为少阳连线(黄线)流域病态。胸胁苦满、心下痞硬两个腹征犹如一个角的两个边,死死地规定住了角度的大小,也就是病态性质的流向,确定了方证的契合度。
9,抑肝散,出自明代薛铠,汉方家加之陈皮半夏,岳老也爱用,岳沛芬老师也有验案。
从腹诊角度确立该方证的话,有一特异性腹征,即脐下至心下的黄瓜样悸动带。
10,延年半夏汤是个好方,岳老对该方情有独钟,文字不多但评价很高,给后学诸多提示。
但判断延年半夏汤方证有一个特异性很强的腹征,即立位腹诊的“痃癖”征,该腹征发生率很低,粗觉大概在百分之二三。
11,藤平健先生在《汉方腹诊讲座》中讲述道:“细想一下,《伤寒论》的作者们将疾病看做是随时间的经过而流动着的一条河流,因而极其重视这条河流的区段划分。所以,追随着疾病之流而设定六病位,这种做法也充分反映了这种认识。那么,从少阳位移行至阳明位,其腹候之界标在何处,对于这一点,是做了一番拼命探索的吧。
其结果,分开胸腔与腹腔,于心下延伸至胸胁的连接线,该连接线以上具有腹部症状时,仍在少阳位,如果连接线以下出现腹候,则为阳明,这是经历很长岁月的摸索而发现的吧。”
意识流思维是二十世纪早期胡塞尔提出的,但伤寒论的作者们已经运用自如。
从少阳的区分可以看到,耐心地观察思考临床事实,数十年甚至数百年等一个结论,实证论者们用无数方证的实事构筑的经方大厦经得起数千年岁月的磨砺,这是方法学的成功。
12,按照藤平健先生考虑的“少阳连线”文字,我将“少阳连线”画出来,并沿着藤平健先生的思路考虑有无下方表示出来的“厥阴连线”?即从耻骨周边沿腹股沟向外的连线,提示厥阴病的位置,依据是腹股沟及耻骨周边抵抗压痛与四物汤当归四逆加吴茱萸汤温经汤腹证,来源于寺泽捷年和小川新先生的著作。“厥阴连线”附近腹征与盆底疾病关系密切。
13,山田业广对大柴胡汤证“心下急”的解释,真好。
“山田业广在《九折堂读书记》的《伤寒论》中说明道:呕不止,心下急。按之,说文心部,急者,褊也。段玉裁曰,褊者,衣变小,故穿陿之谓褊。释言曰,褊者,急也”“《说文》记载,急者褊也。褊,是指如将小儿衣服给大人穿,难以穿入,成穷屈窄紧之势。由此使我理解心下急之文,皆云,仲景之文,一丝不苟,诚然如是,理当佩服。” (藤平健《汉方腹诊讲座》)
14,在复译《汉方腹诊讲座》,看到尾台榕堂记录的腹诊查体规范,再次感到震撼。胸部触诊触及呼吸音和痰鸣震颤,就差一个听诊器了。下腹部触诊对妇科盆腔及男科盆底病态的诊察是极其有用的。该技术遥遥领先于中医,也不输给同时代的西医吧。
“凡候腹者,使病人仰卧,两手下垂,双脚平伸。我之心气收敛,入力于腹,于病者下方相向而坐,我膝之外侧并附病人臂之外侧。
而后将手掌自病人胸上向下,察看胸膈之胀满陷下与虚里之搏动亢静(指心尖部搏动)。另久咳痰喘等症,有痰随呼吸及胸膈升降鸣响而应手者。又虚里之动高振而及咽喉两侧者,可专注而视见。
然后平展手指,降而触及心下,或气痞,或硬满,或悸动,或疼痛,或水饮滞留,可悉心而诊之。又,按压心下而可有肩背腹部挛急者。
其后按压左右季肋下胁下,诊其鞕软凝结挛痛及水毒滞留等,可留意而察之。
此后,下移手掌至脐上,以候肾间动气之静躁。再移手掌于左右,精视之以察其癥结凝滞蓄水拘挛之有无。
其后再移手掌至少腹,应按之诊其血块拘急痉挛牵引之有无。按压左右,视其牵拉腰股疼痛之有无。又诊其水毒,察少腹麻痹膨胀之有无。
悉以诊之,乃可处方药。
此乃东洞先生诊腹之法,岑氏受之,而后授予余之先人。”
15,复译寺泽捷年先生《汉方临床诊疗学》(《和汉诊疗学》),少阳病分类的胸内型、心下痞硬型、胸胁苦满型一段很受启发。产生这种分类的想法,必须有长期的腹诊基础。心下痞硬、胸胁苦满腹征成为相应类型的地标建筑,也只有具有腹诊经验的人才能体会到其中的实感与妙处。
附:
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