【郭建】大柴胡汤合茵陈蒿治疗痤疮十年案

大柴胡汤合茵陈蒿治疗痤疮十年案

姓名：殷某　性别：女年龄：29岁　初诊日期：2020-08-02

主诉：面部皮疹十年，无痛痒

现病史：患者读初一时面部开始起皮疹，在徐州医科大学附属医院诊为“痤疮”，十几年来反复发作，时轻时重，因此就诊过多家医院，多名医生，中西药服用无数。两个月前面部皮疹又暴发，找当地老中医服中药四十余剂未效来诊。

（8月2日-8月3日舌诊、面部）

刻下症：面部红色油腻性皮疹，无明显痛痒，平素脾气急躁易怒并伴晨起口苦，口臭，大便干，两三日一行，臭秽异常，小便可。

查体：背部、头发油腻，面部弥漫红色油腻性丘疹、丘脓疱疹，两颊为甚；鼻尖部散在黑头粉刺；舌红，苔黄厚腻。

方证辨证：——大柴胡汤

《伤寒论》辨太阳病脉证并治（下）：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”《金匮要略10 *腹满寒疝宿食：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。大柴胡汤核心方证是口干或口苦，大便干，此案患者晨起口苦，口臭，大便干，两三日一行，臭秽异常，显然符合此方证。

茵陈蒿汤:

《伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”

茵陈蒿汤方证是：面黄、巩膜黄、小便黄。若从方证处下手，茵陈蒿汤很难在皮肤科当中广范应用，但此方原是仲景为治疗湿热黄疸所创，有清热除湿之功，此案患者，面部丘疹色红、皮肤油腻，并伴有脓性丘疱疹，舌苔黄厚腻，脉滑数，符合湿热内蕴的病机，故用茵陈利湿、山栀降热、大黄行瘀，导在里之湿热，从二便而解，故亦可选用此方。

诊断：

中医：肺风粉刺　　西医：痤疮

方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减

处方：

1、柴胡20g，黄芩15g，姜夏15g，生姜20g，大枣20g，赤芍20g，枳壳20g，大黄10g，茵陈30g，栀子20g，丹参20g，公英30g，甘草5g，*7剂，日一剂，水煎服，分温两服。

2、异维Ａ酸软膏，每晚一次，洗净油脂后，适量外用，并做好避孕措施。

二诊：2020-08-10

患者述，口苦明显好转，大便偏稀，日一到两次，面部皮疹亦稍好转，效不更方，再开七剂。

（8月17日舌诊、面部）

三诊：2020-08-17

患者口臭、口苦基本好转，面部皮疹、舌苔黄厚腻消失80%以上，面部油腻亦大为好转，仍有少许新发红色丘疹，无脓疱，黑头亦好转大半。异维Ａ酸继用，上方再开十剂：

柴胡20g，黄芩10g，姜夏15g，生姜20g，大枣20g，赤芍20g，枳壳20g，大黄5g，酒大黄5g，茵陈30g，栀子20g，丹参20g，公英30g，甘草5g，10剂日一剂，水煎服，温服，每晚服半剂，以巩固疗效。

按语：

1、大柴胡汤：

中医讲“治病求本”，本就是病因，本就是体质。大柴胡汤、小柴胡汤在痤疮都有应用的机会，解决的是病人情绪问题和体质问题，从而减少复发的机会。比如此案患者，单纯外用维Ａ酸类药物，病人的痤疮亦能好转，但病人口臭、口苦的症状不能改变，大便干两三日一行的症状亦不能改善，病人脾气急的症状同样也不能改变……一句话：单用西药病人除了痘痘改善了，身体其它状况都不能改善，体质还是那个体质。

就如墙上的裂缝，你刷上一层水泥，外表上看上去，裂缝是没了，但墙体内部的裂缝仍然存在。而我们中医除了把病人的痘痘治好了，身体其它症状也解决了，体质也改善了，孰优孰劣，高下立判。

2、茵陈蒿汤：

面部丘疹色红、油腻提示为湿热（前几个医案有论述不再展开）。笔者观察多例痤疮辨为湿热证患者，巩膜还是偏黄的，仲景虽未提及舌苔黄，但面黄、巩膜黄、小便黄时，舌苔能不黄吗？且面黄、巩膜黄、小便黄是湿热，难道舌苔黄腻不一样，也是湿热的一个指征吗？此方仲景原治阳明病发热，湿热内蕴，身发黄，治疗痤疮时，有湿热在里，才考虑用这个方子，表现就是阳明湿热内蕴的状态。“大黄舌”这一概念，从另一个侧面也印证了这一说法。

3、异维Ａ酸类药物：

维Ａ酸类药物是治疗痤疮、银屑病等疾病最重要的西药，异维Ａ酸更是划时代地存在。轻中度痤疮，异维Ａ酸软膏可单用，重则可配合口服异维Ａ酸软胶丸。此类药物缺点是局部脱屑，红肿灼热感，

注意以下几点：

Ａ、油腻汗多时外用第三代维Ａ酸软膏（阿达帕林凝胶或异维Ａ酸软膏），女性或者天冷汗少时或不奈受第三代维Ａ酸乳膏（凝胶）者，可选用第一代维Ａ酸软膏——维胺酯维Ｅ乳膏，即根据具体病情、季节随时做好弱效与强效的切换。

Ｂ、外用维Ａ酸类软膏能明显提高疗效，相比中药外用药膏来说，有着无色无味，简便效廉，患者更易接受。此外因外用维Ａ酸类药物见光易分解，故应在晚上睡前外抹。

Ｃ、至若口服异维Ａ酸软胶丸，可选小剂量长疗程服用，可隔日10mg，bid po。

Ｄ、此类药物有胎儿致畸性，无论外用还是口服，都要按说明书指示，做好避孕措施。

最后，就是疗程问题，西医异维Ａ酸类药物，说明书显示一月后方有明显效果，中医自然也不能在十剂、八剂间解决问题。笔者体悟，中药汤剂用2到4周，外用药膏可外用半年左右，异维Ａ酸软胶丸，可口服三个月。

作者简介：

郭建，山东人，2019年师承河南伤寒名家、经方实战家杨兆林先生，系统学习经方。

师父杨兆林主任简介

杨兆林 51岁，

主任中医师，

原中医科主任。

医圣仲景故里，

河南伤寒名家，

著名经方实战家

《基层名医》杂志学术顾问

世中联儒医文化研究会常务理事

河南医易同源中医药研究院院长

河南黄帝内经学会临证研究院会长、医疗组组长

世中联全国国医堂馆与基层医疗联盟“明医讲习堂导师”

现任世界中医药学会联合会慢病管理中央委员会第一届理事

中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家

众多厂家特邀经方讲师！

在工作中，读经典，做临床，重视对中医经典研究，钻研《伤寒论》《金匮要略》，在经方授课过程中，创立了“四维三要素”师承授课方式，常把《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》融为一体，前后贯穿进行讲解。善用经方，数剂便达到理想效果。

在临床中对以下病症有特别效果：

肿瘤疾病：各种肿瘤前期的治疗，化疗期间减轻化疗副作用治疗，术后中药整体调理等，可使肿瘤患者延长生命，提高生活质量，减轻痛苦。

呼吸系统：顽固性咳嗽，哮喘，反复感冒，鼻炎，咽炎等；

循环系统：心绞痛，冠心病，高血压等引起的心慌，心悸，胸痛、头痛、眩晕等；

消化系统：胃炎，胃溃疡等引起胃疼、腹痛、心下痞满、腹胀、便秘、腹泻，肝炎及肝硬化，脾肿大，黄疸等引起的各种病症等；

妇科专科：痛经、月经失调、乳腺增生、卵巢囊肿、不孕症、更年期综合症，月经期前后综合征；

疼痛专科：风湿及类风湿性关节炎，颈椎病，腰椎各种病症等；

儿科专科：咳喘，发热，腹泻，食积，便秘易感患儿治疗，小儿肾炎；

泌尿系统：尿路感染，各种肾炎，前列腺疾病等

男性病：阳痿，早泄，阳强，不育，精子质量异常等；

其他：顽固性发热，慢性疮疡、皮肤瘙痒，痤疮，带状疱疹及后遗症等等。

发表《金匮要略脉论》等30余篇论文，其中《中西医结合成功抢救心肌梗死猝死一例》获“中国中西医结合急救年会”优秀论文一等奖。编著近30万字《经方学科》，此书是对经方在各科运用的全面系统总结，为普及经方中医做出重大贡献。编著20多万字《临证实战解经方》一书，抓主证，重实战，巧临证，也是一本难得的经方巨著。

自2018年开办师承班以来，运用师带徒方式传授经方，现弟子遍及全国，大部分成为地方经方中医骨干。

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