第 1605 期
作者 / 项秀英 邱宝珊 指导：王士贞广州中医药大学第一附属医院
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
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王士贞是全国著名中医耳鼻咽喉科专家，广州中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，第三、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任世界中医药学会联合会耳鼻喉口腔科专业委员会会长，广东省中医药学会终身理事。王教授从事中医耳鼻喉科临床、教学、科研工作40余年，积累了丰富的临床经验，突出体现了中医的特点和优势。王教授从整体观念出发，辨证应用中药内服及中医传统特色外治法治疗小儿鼾眠病，效果显著，现将其诊治经验介绍如下。
鼾眠是以睡眠中鼾声过响，甚或出现呼吸暂停为主要特征的疾病，发生在儿童时期的鼾眠病称之为小儿鼾眠。相当于西医学中儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，是一种常见的儿童睡眠呼吸障碍性疾病，主要表现为睡眠中鼾声大，伴张口呼吸，躁动不安，夜睡不宁，甚至出现周期性呼吸暂停，鼻内镜检查或纤维鼻咽喉镜检查可发现患儿腺样体及扁桃体肥大，常伴有鼻甲肿胀，或鼻腔脓涕多。现代医学认为，引起儿童OSAHS最常见的原因是腭扁桃体及腺样体肥大导致鼻咽腔、口咽腔狭窄阻塞，气流通过受阻。长期打鼾、张口呼吸还可出现硬腭高拱、齿列不齐(腺样体面容)。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）本病在儿童人群中发病率较高，患病率为1.2%～5.7%，并发症较多，近期并发症如分泌性中耳炎、鼻-鼻窦炎等，远期可导致患儿认知缺陷、学习困难、行为异常及其他心血管疾病等并发症，危害性较大，已引起越来越多的关注。手术切除肥大的扁桃体及腺样体被认为是目前治疗儿童鼾眠的主要方法，但手术治疗存在一定风险，且不少家长和患儿对手术有恐惧感，更倾向于寻求中医保守治疗。
中医学对鼾眠的认识源远流长，关于睡眠打鼾的表现，最早记载于《素问·逆调论》：“不得卧，息有音”。古代医家对本病的病因病机有不同认识，隋代巢元方《诸病源候论》首先提出鼾眠病名，指出：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”认识到其病因病机与肥人气血不调有关。明代张景岳在《景岳全书》指出“中气内虚……声如鼾睡……痰如拽锯”，认为脾胃虚弱，运化失常，内生痰湿，痰浊上犯于肺，气流冲击之声则为鼾。明代龚延贤在《寿世保元》记载：“嗜睡即大声打鼾睡，醒即不寐……打鼾睡者，心肺之火也”，认为心肺火盛是导致鼾睡的主要原因。清朝张锡纯《医学衷中参西录》曰“嗜睡无节，忽鼾睡者……如肾经实且热”。指出因肾经实热，扰乱神智而导致鼾睡。
3.1 病因分析：目前，国内外大量研究表明，肥胖、高脂血症、内分泌紊乱、吸烟史等是引起成人鼾眠发生的重要因素。王士贞教授认为，小儿鼾眠和成人鼾眠的致病因素不同，鼻窍、鼻咽、咽喉是呼吸气体出入之通道，是肺之门户，若该气道过于狭窄，则睡眠时气息出入受阻，冲击作声。小儿鼾眠多由于鼻部疾病(如鼻渊、鼻鼽)及咽部疾病(如喉核肥大、腺样体肥大)导致上气道阻塞，气流出入受阻，进而出现睡眠打鼾的症状。在治疗方面，王教授注重耳、鼻、咽喉诸窍疾病并治，积极治疗引起上气道阻塞的鼻病及咽喉疾病，疏通气道，解除阻塞。
3.3 内治与外治并重：王教授认为，本病宜内外合治，外治法目的在于疏通气道。如喉核肥大者，予喉核烙治法或啄治法。啄治法是在扁桃体上进行雀啄样割治，起到放血排脓，疏导瘀阻的作用。烙治法是用加热后的烙铁对喉核进行施烙，具有不出血、痛感低的特点。二者都是具有中医特色的外治法，通过缩小喉核，起到扩大气道的作用，进而改善打鼾症状。如鼻塞、脓涕多，予鼻熏蒸疗法、滴鼻法、鼻部熨法等治疗；鼻熏蒸疗法可使芳香通窍的药物直达病所，局部浓度较高，起效较快，其湿润作用有利于鼻腔及鼻咽部分泌物稀释和清除；（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）滴鼻法采用本院制剂室自制复方辛夷滴鼻液，主要成分为鹅不食草、辛夷、复方麻黄碱等，具有清热解毒、通鼻窍、除涕之效；鼻部熨法是采用粗盐布包加热熨敷鼻部及鼻周，起到祛湿散寒通窍之功效。还可以根据患儿不同的病因特点，予耳穴贴压、穴位敷贴等治疗，起到疏通经络，调节脏腑功能的作用。
3.4 注重预防与调护：王教授强调本病应注重防病于未然，此类患儿多体质虚弱，肺卫不固，在季节交替、气温骤变时，应防寒保暖，预防感冒。与肺相关的重要穴位多在背部，故特别要注意背部保暖，及时擦汗及更换衣物，避免风寒外邪趁机入侵机体。小儿脾气不充，顾护脾胃是重要环节，宜饮食有节，少食肥甘厚腻及寒凉生冷之物，以免阻碍脾胃气机运化，导致痰湿内聚。此外，患儿应多参加体育锻炼，增强体质，并积极防治鼻鼽、鼻渊等疾病。
按：本例患儿体质较虚弱，平时易患感冒，多为肺脾气虚。一为肺气虚弱，卫表不固；一为脾气不充，脾湿内困。患儿鼻塞流浊涕，咳嗽痰多，表明痰浊之邪较盛，故治法以益气健脾，化痰散结为主，方以玉屏风散合四君子汤加减，鼻塞流涕加辛夷花、白芷芳香通窍；咳嗽痰多加浙贝母、枇杷叶、紫苏叶、瓜蒌子宣肺化痰，扁豆花化湿解表，谷芽健胃醒脾。经过调治，患儿鼻塞减轻，涕少，无咳嗽，表明痰浊之邪渐除，故二诊在原方基础上减去枇杷叶、紫苏叶、瓜蒌子等药，加炒扁豆、猫爪草、陈皮以加强健脾化湿之功，兼以散结。三诊患儿鼻鼾声明显减轻，无鼻塞流涕，故守二诊方药以巩固疗效。四诊患儿夜睡安宁，无鼻塞流涕，检查见鼻腔干净，鼻甲不大，扁桃体Ⅱ°大，无充血，表明余邪已去，故去猫爪草、辛夷花等散结通窍之药，治则以健脾益气为主。患儿偶夜间遗尿，加益智仁、芡实、鸡内金、炙甘草以温脾肾、止遗尿。经过调治，鼾眠已除，避免手术之苦。
小儿鼾眠发病率高，是危害儿童、困扰家长的一大难题。王士贞教授多年来一直坚持中医辨证治疗耳鼻咽喉科疾病。他认为小儿鼾眠的中医病机，以肺脾气虚，兼肾气不足为多见，常夹湿夹痰，虚中夹实，本虚与标实往往兼夹出现。治疗上应从肺、脾、肾三脏入手，注重辨证论治及整体观念，抓住疾病的本质，随症加减，内外合治。内治法注重调节脏腑功能，外治法注重疏通气道，并加强日常调护与预防，既解决打鼾问题，又不损伤小儿正常生理功能，理法方药切合病因病机，故疗效显著。
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