关键词：黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤；银翘散；咽痛；发热
陈某，男，31岁。初诊日期：2018年06月26日。
主诉：反复咽痛2年余，再发3天。
现病史：近2年患者因做配音工作，说话较多，反复咽痛，喑哑，对症服用抗生素及解毒利咽类中成药可好转，但间隔半月或一月又反复。近3天咽痛再发，伴有低热，最高体温37.8℃，服用头孢类及清热解毒中成药效果不佳，影响配音工作，遂来诊。
刻下症：咽干咽痛，干痛如裂，夜间痛醒，不欲饮水及进食，低热，喑哑，可咯出少量粘痰，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉弦滑。查体见扁桃体红肿，II°肿大，上可见少量脓点。
桂林古本《伤寒杂病论·伤风病脉证并治第十一》说：“风病，胸中痛，胁支满，膺背肩胛间痛，嗌干，善噫，咽肿，喉痹，脉浮洪而数，此风邪乘心也，黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤主之。”笔者临床体会到黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤的方证是：咽干咽痛，咽部有粘痰，扁桃体肿大，发热。本案患者咽干咽痛，干痛如裂，低热，喑哑，可咯出少量粘痰，符合黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤的方证，故辨证为黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤证。
《温病条辨·卷一·上焦篇》说：“太阴之为病，脉不缓不急而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”及“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”笔者临床体会到银翘散的方证是：发热，咽痛，咽红，咽干，口渴，鼻塞，流黄涕，不恶寒或怕热。本案患者低热，咽干咽痛，干痛如裂，扁桃体红肿，符合银翘散的方证，故辨证为银翘散证。
诊断：喉痹病 黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤证；银翘散证。
治疗：黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤合银翘散。
黄 连5g， 黄 芩9g， 麦 冬10g，桔 梗10g，
生甘草10g， 金银花15g， 连 翘10g，竹 叶10g，
荆 芥6g， 牛蒡子10g， 淡豆豉15g， 薄 荷6g，
芦 根20g，射 干6g， 生 姜6g， 大 枣9g。
5剂，颗粒，日一剂，早中晚饭后半小时冲服。
随访（2018年7月6日）：患者诉服药当晚咽干咽痛即明显好转，第2天可饮水进食，未再发热，服药两剂半后，自行停药，可正常配音。嘱其剩下的汤药再有类似症状时及时服用，以免病情加重影响工作，平素需注意多饮水，保持咽喉部湿润。
桂林古本《伤寒杂病论·伤风病脉证并治第十一》说：“风病，胸中痛，胁支满，膺背肩胛间痛，嗌干，善噫，咽肿，喉痹，脉浮洪而数，此风邪乘心也，黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤主之，黄连一两半，黄芩三两，麦门冬二两，桔梗三两，炙甘草二两，上五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”桂林古本《伤寒杂病论》是中医学家黄竹斋先生从桂林医家罗哲初先生处得张仲景四十六世孙张绍祖家藏《伤寒杂病论》第十二稿手抄本，较通行本《伤寒杂病论》多出1/3内容。黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤即出于多出的1/3内容里，目前尚无针对此条的注解及发挥。笔者用此方得益于读原文、抓主证，曾治疗一急性咽喉痛、夜不能眠的亲戚，服用抗生素无效，以2剂黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤治愈。自此，常以此方治疗咽喉肿痛、疼痛难耐患者，疗效奇好。
《温病条辨·卷一·上焦篇》说：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。银翘散方 连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服；夜一服；病不解者，作再服”及“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”清·张秉成《成方便读·卷之一·发表之剂》说：“此方吴氏《温病条辨》中之首方，所治之温病，与瘟疫之瘟不同，而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪，病于表而客于肺者，故以辛凉之剂，轻解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也。豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽；竹叶、芦根，清肺胃之热而下达，桔梗、甘草，解胸膈之结而上行。此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”现代中医学家秦伯未《谦斋医学讲稿·五·温病一得》云：“银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君，因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡子、桔梗开宣上焦，最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。”秦老认为豆豉、薄荷、荆芥为君药，契合《素问·至真要大论》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的要旨。
笔者临床治疗上感类疾病，若无明显恶寒、无汗、肌肉酸痛等表证，具有热象，如咽红、扁桃体肿大化脓、口干、低热、咳嗽咳痰、舌红，苔黄、脉弦滑或脉数的患者，均以黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤合银翘散治疗，较抗生素治疗者，效果更好。
✦ 黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤的方证是：咽干咽痛，咽部有粘痰，扁桃体肿大，发热。
✦ 银翘散的方证是：发热，咽痛，咽红，咽干，口渴，鼻塞，流黄涕，不恶寒或怕热。
医案来源：学生周光春
审核人：何庆勇
医案一四五：“旁敲侧击”解烦忧——治疗后背瘙痒、顽固性便秘案
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何庆勇教授简介
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《伤寒论》《金匮要略》课程授课老师，全国中医（西学中）优秀人才项目《伤寒论》课程主讲老师（负责人），中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表核心期刊论文200余篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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