中内第17天——中风、痴呆

第三节、中风
【定义】中风，又称卒中，是以半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、言语不利，甚则突然昏仆、不省人事为主要表现的病证。因其发病骤然，变化迅速，有'风性善行而数变'的特点，故名中风。中风发病率高、病死率高、致残率高，严重危害着中老年人的健康。【西医病名】西医学中的急性脑卒中属本病范畴，可参照本节辨证论治。【病因病机
】中风的发生主要因内伤积损、情志过极、饮食不节、体态肥盛等，引起虚气留滞，或肝阳暴张，或痰热内生，或气虚痰湿，引起内风旋动，气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，导致血瘀脑脉或血溢脉外，发为中风。【诊断】
1.急性起病，发展迅速，具备'风性善行而数变'的特点。
2.具备突发半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、言语骞涩、神志昏蒙主症中2项，或主症1项加次症2项，如头晕、目眩、头痛、行走不稳、呛水呛食、目偏不瞬。
3.症状和体征持续 24 小时以上。 4.多发于年龄在 40 岁以上者。
头颅 MRI 或 CT 扫描发现责任病灶，有助于本病的诊断。
根据病灶性质可分为缺血性中风和出血性中风；根据病情程度，可分为中经络（符合中风诊断标准但无神志异常）和中脏腑（符合中风诊断标准但有神志异常）；根据病程时间，可分为急性期（发病后2周以内，中脏腑可至1个月）、恢复期（2周到6个月内）和后遗症期（6个月以上）。
【鉴别诊断
】1.口僻 以口眼歪斜、口角流涎、言语不清为主症，常伴外感表证或耳背疼痛，并无半身不遂、口舌歪斜等症。不同年龄均可罹患。
2.厥证 昏仆不省人事，时间一般较短，多伴有面色苍白、四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。3.痉证 以四肢抽搐、颈项强直，甚至角弓反张为特征，甚至昏迷，但无半身不遂、口舌 .歪斜、言语不利等症状。4.痿证 一般起病缓慢，多表现为双下肢痿蹙不用，或四肢肌肉萎缩，痿软无力，与中风之半身不遂不同。【辨证论治】（一）中经络 1.风阳上扰：治宜清肝泻火，息风潜阳，方用天麻钩藤饮。2.风痰阻络：治宜息风化痰，活血通络，方用半夏白术天麻汤。3.痰热腑实：治宜清热化痰，通腑泻浊，方用星蒌承气汤。4.气虚血瘀：治宜益气扶正，活血化瘀，方用补阳还五汤。5. 阴虚风动：治宜滋养肝肾，潜阳息风，方用镇肝息风汤。（二）中脏腑 1.阳闭：治宜清热化痰，开窍醒神，方用羚羊角汤合用安宫牛黄丸。2.阴闭：治宜温阳化痰，开窍醒神，方用涤痰汤合用苏合香丸。3.脱证：治宜回阳固脱，方用参附汤。第四节、痴呆【定义】痴呆，又称呆病，是一种以获得性智能缺损为主要特征的病证，其损害的程度足以干扰工作或日常生活活动。随着人口老龄化，痴呆已经成为老年人的常见病和多发病，是老年人的主要病死原因之一。【西医病名】西医学中的阿尔茨海默病、血管性痴呆可参照本节进行辨证论治，路易体痴呆、额题叶痴呆、帕金森病痴呆、麻痹性痴呆、中毒性脑病等具有本病特征者，也可参考本节进行辨证论治。【病因病机】本病的发病多因先天不足，或后天失养，或年迈体虚，或久病不复，导致肾虚精少，髓海不足，元神失养，而渐致痴呆；或因久郁不解，或中风外伤，或外感热毒等，导致损伤脑络，脑气不通，神明不清，而突发痴呆。【诊断】1.善忘，包括短期记忆或长期记忆减退。2.智能缺损，包括失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错纽扣）、执行不能（如反应迟钝或完成任务困难等）等1项或1项以上损害。3. 生活能力下降，即生活或工作能力部分或完全丧失。4. 除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。神经心理学检查有助于本病的临庆诊断和鉴别，而详问病史、MRI扫描或 PET 或脑脊液检查等有助于痴呆的原因鉴别。根据痴呆的原因可分为老人呆病（隐匿起病，渐进性加重），和中风神呆（突然发病，波动样病程 ）。【鉴别诊断】1.郁证 郁证以抑郁症状为主，如心境不佳、表情淡漠、少言寡语，也常主诉记忆减退、注意力不集中等类似痴呆的症状，临床上称之为假性痴呆。但仔细询问病史，会发现患者大多思路清晰、逻辑性强、无生活失能情况，抗抑郁治疗有明显效果。痴呆以智能症状为主，如善忘、智能缺损、生活失能，抑郁情绪或有或无，抗抑郁治疗无明显效果，可资鉴别。2.癫狂 癫狂早期即以沉闷寡言，情感淡漠，语无伦次，或喃喃自语，静而少动等情志失常为主;或以喧扰不宁、烦躁不安、妄见妄闻、妄思妄行，甚至狂越等形神失控症状为主;迁延至后期，也会发生智能缺损。但痴呆早期即以善忘、智能缺失、生活失能等症状为主，中后期会有烦躁不安、急躁易怒、妄见妄闻、妄思离奇等形神失常症状，少见喧扰不宁、妄行狂越等严重形神失控症状。3.健忘 健忘既是一个独立疾病，又是痴呆的早期表现或首发症状，需要鉴别。健忘是遇事善忘、不能回忆的一种病证，一般无渐进加重，也无智能缺失，生活能力始终正常。痴呆也有健忘症状，通常有渐进加重，且智能缺失，生活能力同时受损。跟踪随访，有助于鉴别。【辨证论治】（一）平台期 1.髓海不足：治宜滋补肝肾，生精养髓，方用七福饮。2.脾肾亏虚：治宜温补脾肾，养元安神，方用还少丹。3.气血不足：治宜益气健脾，养血安神，方用归脾汤。（二）波动期 1. 痰浊蒙窍：治宜化痰开窍，醒神益智，方用洗心汤。2.瘀阻脑络：治宜活血化瘀，通窍醒神，方用通窍活血汤。3.心肝火旺：治宜清心平肝，安神定志，方用天麻钩藤饮。（三）下滑期热毒内盛：治宜清热解毒，通络达邪，方用黄连解毒汤。

人卫《中医内科学》十三五教材：第10版

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