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2021年8月12日星期四
今天上午专家门诊有近1/3的患者合并高血压，有代谢综合征合并高血压，有肾性高血压，有老年性高血压，还有年轻起病近20余年的高血压患者，多数患者血压控制不理想，让我印象深刻的是两位复诊患者。
01
肾性高血压
这位患者43岁女性（门诊号45034），血压升高10年了，2011年体检血压180、120mmHg，伴有蛋白尿，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，因蛋白尿在2-3g，肾穿刺提示系膜增生性肾小球肾炎，曾给与强的松联合霉酚酸酯治疗，蛋白尿一直在2g左右。后来蛋白尿也一直没有减少，关键是血压控制也不理想，用患者话说，服用硝苯地平控释片、奥美沙坦，血压一直在160-180/90-110mmHg,调整几次后没有改变，自己也丧失信心了。很久没有调药了。
差不多10天前，我上普内科门诊，病人刚好来配药，测血压190/100mmg，建议患者住院，患者本人不愿。加用中药，患者同意。患者腰部酸痛，下肢发胀，平素食欲可，心悸，形体中等偏胖，眼睑水肿，轻度水肿，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。考虑水饮内停。用这张方，五苓散加减。
泽泻，桂枝，茯神，干姜g，生白术，黄连。7剂，每剂煎煮成4包，每天三餐前服用一包。
今天复诊，患者已经无下肢发胀，心悸改善，血压120/80mmHg，考虑患者需要平稳，调方治疗蛋白尿和糖尿病。
02
肥胖打鼾合并高血压
这是一位31岁的青年男性，（门诊号23412），人很胖，体重120kg，估计不止这个数字，身高184.5cm，因睡眠中留涎、打鼾就诊，患者时有头痛，大便不成形，查谷丙转氨酶145U/L，甘油三酯2.85mmol/L，尿酸578umol/L，B炒提示中度脂肪肝，有高血压病史。门诊测血压150/110mmHg（桡动脉）,舌质淡红，苔白腻，脉沉弦。考虑湿热证。还是这张方，五苓散加减。
泽泻，桂枝，甘草，茯神，炒白术，干姜，瓜蒌皮，黄连。服药一周，复测血压130/100mmHg，患者诉体重下降，食欲已经被抑制了，睡眠中流涎改善，打鼾好转。继续原方。
03
难治性高血压
按照难治性高血压指南标准，这两位患者都不能称为难治性高血压，因为标准是这样的：在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少4周，诊室和诊室外（包括家庭自测血压和动态血压监测）血压仍未达标，或使用≥4种药物才能使血压达标，称为难治性高血压。研究显示难治性高血压占高血压药物治疗患者的5%~30%。
这个标准其实有很大问题，因为很多高血压病人生活方式难以改善，其次高血压的病因难以去除，当然病人依从性也许也比较难，因此临床这些都是要面对的难题。所以，我个人认为，难治性高血压范围应该放开，难以去根的高血压都是难治性高血压。
比如第一个病人是肾性高血压，肾病不缓解，血压不好控制；第二个患者，肥胖、睡眠呼吸暂停不改善，血压当然难治。
04
五苓散加减降压疗效肯定
这两例患者都是使用五苓散加减，有人提出这个方子中没有猪苓，我的解释是猪苓太贵了，如果加30g猪苓，一剂药的费用可能会达到50元，这么高我自己都接受不了，一剂药20多元刚好，我习惯将猪苓用茯苓代替。
五苓散是一个调节水液代谢的好方子，高血压病人很多是盐敏感性高血压，盐敏感性高血压多存在水钠潴留，五苓散排水后血压自然能够得到控制；当然桂枝还有扩血管作用；两例病人都合并代谢性疾病，加用黄连，黄连可镇静、除烦，现代研究高血压发生与交感兴奋关系密切，当病人能够安静了，不心烦意乱了，血压也能够下降。
当然关于五苓散矢数道明有自己解释，他的解释也一定程度上说明五苓散的降压作用。“它能调节细胞及血液之水分，缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水份；血管外之水分，即体腔及组织内水分平衡被破坏时，组织及体腔内有多余之水分，血液浓稠不能滋润时，本方有调节作用。五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送入血中；滋润血液而止口渴；血液滋润则自能利尿，也能除烦安眠。”（《临床应用汉方处方解说》）。
总结
高血压是一种常见病，每个人高血压的原因、并发症、状态等等都不尽相同，而且高血压发病机制也非常复杂，西医干预建议改变生活习惯，调整用药，的确多数病人能够控制好。但是因为中医本身就是一种综合性干预，我想会有更明显的优势。生活习惯的改变很重要，但是现代医学仅仅停留在口头上，让病人自己控制去改变生活习惯，低盐饮食、低热卡饮食、减重，我想绝大多数患者做不多，中医除了本身能够降血压，也许能够在改变患者意志力、依从性、管住嘴方面有一定帮助。
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