在前文中我们知道常用的一线降血压药物有5类，我已经分别介绍了4类：《钙通道阻滞剂（CCB）》、《血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）》、《血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）》、《β受体阻滞剂》，本文来介绍临床上常用的第5类降血压药：利尿剂。
利尿剂就是能够增加尿液量并通过泌尿系统排出体内代谢物质的一类药物。
利尿剂是有液体潴留（各种水肿）、心力衰竭、高血压患者治疗策略的重要成分，是高血压、心衰治疗不可缺少的药物。
利尿剂的分类方法较多，各资料介绍有所不同，常见的分类方法如下：
（一）按利尿的原理或作用的部位不同分4大类
1、髓袢利尿剂：主要药物是速尿，在髓袢抑制钠重吸收。引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用：耳毒性。
2、噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端
3、保钾利尿剂：大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。该药作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。常用的有螺内酯（安体舒通），主要副作用是高钾血症，血液抑制，使用时应低钾饮食。
4、排水利尿剂：选择性地与位于肾脏集合管血管面的精氨酸加压受体结合，阻断水的重吸收。
（二）按利尿效能分3大类
1、高效利尿剂：呋塞米（速尿）、依他尼酸、布美他尼等
2、中效利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮等
3、低效利尿剂：螺内酯、阿米咯利、氨苯蝶啶等
利尿剂作用机制示意图
根据国际上大规模临床试验的结果，证明利尿剂降压效果是肯定的。在联合用药中，其他降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。
1、髓袢利尿剂：作用于髓襻升支粗段 Na+-K+-2Cl- 同向转运系统，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，利尿的同时排钠排钾，是大多数急性心衰或心功能 Ⅲ～Ⅳ 期慢性心衰患者的优选利尿剂。
2、噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，Na+-Cl- 同向转运体抑制药，一般不作为一线用药，大多数时候用来治疗高血压或慢性心衰轻度水肿，肾功能中度损害时，噻嗪类利尿剂失效。
3、保钾利尿剂：主要作用于集合管，代表药物为钠通道阻滞剂阿米洛利和氨苯喋啶，利尿效果很弱，临床已很少使用。而醛固酮受体拮抗剂（代表药物：螺内酯）最新指南已将其划为神经激素受体拮抗剂，心衰中应用的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂，也可以联合襻利尿剂，改善利尿剂抵抗，剂量不宜过大（一般20 mg/天）。
4、排水利尿剂：精氨酸加压受体（AVP ）拮抗剂，选择性地与位于肾脏集合管血管面的 AVP V2 受体结合导致水通道蛋白 2（AQP2）从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，该类利尿剂以排水为主，水排出后，血浆渗透压增高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。AVP 受体拮抗剂代表药物为托伐普坦，兼具利尿和神经激素受体拮抗作用，虽然也能排钠，但排水不依赖于排钠，目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与髓袢利尿剂合用，有协同利尿效果。
1、单药治疗：按一般推荐剂量，各类抗高血压药物的降压幅度大体相似。典型的情况是与安慰剂对照比，平均收缩压为160/95mmHg，则通常单药治疗降低收缩压7～13mmHg及舒张压4～8mmHg。
2、联合用药治疗：现有6类抗高血压药物，任何2种或几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。HOT试验证明联合用药十分有效。联合药物充分增加降压效应约比单药治疗大2倍，即血压160/95mmHg患者若联合用药可使血压下降8-15%，即收缩压下降12～22mmHg及舒张压下降8～12mmHg.
3、与利尿剂联用有效的药物
利尿剂+ β受体阻断剂，利尿剂+ACEI或ARB
通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。常见不良反应包括：
1、电解质紊乱：即低钾、低钠、低氯、低钙、低镁。
是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用袢利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。临床上通过下列方法避免或减少利尿剂引起的电解质紊乱。
解决电解质紊乱办法：
（1）补充电解质：为了避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是适当补充。口服或静脉补钾是最常采用的方法。为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。
以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。
（2）与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用：小剂量的噻嗪类利尿剂（12.5～25mg）与保钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意复查电解质。
2、血压下降
利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用袢利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。
3、血尿酸升高
是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。
4、糖耐量减低
也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。
5、代谢紊乱
为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。
6、氮质血症
常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。
在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。
在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。
1、噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度高血压病人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。
2、根据有无伴随疾病决定是否应用氢氯噻嗪，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜应用氢氯噻嗪；伴有高尿酸血症或有痛风者也不宜应用氢氯噻嗪，否则病情恶化；肾功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜应用。
3、在高血压急症时，宜用短效利尿剂如速尿。高血压因往往终身治疗，常用长效利尿剂如吲达帕胺，副作用较少。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25～12.5mg/日。螺内酯（安体舒通）常用于高血压合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶利尿作用较弱很少单独使用。
4、其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。
5、病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，一般中度限钠，每天5-8克即可。
6、适量补钾，每天1～3克，或合并使用保钾利尿剂。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。综上所述，在高血压病长期治疗，利尿剂历经40余年的考验，目前仍被作为一线用药。但治疗中，应选择合适的病人，注意可能产生的副作用。
总结：利尿剂是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压患者，以利尿剂为首选药物。近年来，新型利尿剂吲达帕胺的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且没有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，已在临床广泛应用。
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