全脑血管造影术

一.适应证、禁忌证及术前准备：

　　1.适应证

　　①颅内外血管性病变：如出血性或闭塞性脑血管病变。②自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。③头面部富血性肿瘤术前了解血供状况。④观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性⑤头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。

　　2.禁忌证

　　①对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂)。②有严重出血倾向或出血性疾病者③有严重心、肝或肾功能不全者：④脑疝晚期，脑干功能衰竭者。

　　3.术前准备

　　①常规术前检查：包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸部X线片。②术前6 h禁饮食，一般局麻，特殊情况如急诊治疗可经麻醉师酌情适当缩短。③碘过敏试验：造影拟使用的造影剂l ml，静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压波动低于10～20 mm Hg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3天进行激素冶疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂。④双侧腹股沟及会阴区备皮：操作时间长的患者要留置导尿管.⑤术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠。⑥酌情术前24 小时静脉持续给予钙离子拮抗剂。⑦器械准备：血管造影手术包1个，压力袋2个.软包装等渗盐水500ml×4袋，Y形阀1个，三通接头2个，脑血管造影导管1根(5 F或4 F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管)，导管鞘1个(5 F或6 F)，30 cm短导丝和160 cm长导丝各1根。高压注射器及其连接管，100～200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G)。

二.手术步骤

　　1、选右侧股动脉穿刺，先用1%的利多卡因5ml局麻;经皮穿刺点在腹股沟韧带中点下1-2cm，前壁进针。先在泥鳅导丝辅助下，放入5F动脉鞘，此时全身肝素化(静脉给予肝素70-100U/Kg)，造影超过1 小时，静脉追加注射肝素1 000 U。

　　2、造影

　　(1)猪尾造影管行主动脉弓造影，造影剂用量总量25ml，每秒15ml。(了解颈动脉起始部的走行和形态，判断对手术的影响因素。)

　　(2)撤出猪尾导管，送入4F造影管进入左侧颈总动脉内抵C5-6水平，行颈总动脉投照正位颅内动脉影像、颈动脉分叉部的前斜15度和正、侧位造影及3D。造影剂用量每次总量6ml，每秒3ml。(目的为明确颈内动脉的狭窄长度与程度，测量后选择合适的支架。)

　　(3)用造影管行椎动脉造影。方法同前(目的：了解全脑血管情况)

三.手术操作注意事项：

　　动脉穿刺送入导丝有阻力一般考虑进入分支或在夹层内，可行正位透视，若动脉鞘送入有阻力多考虑动脉病变或迂曲、分支、夹层，可手推造影，若迂曲可换用长鞘;经鞘右股动脉造影右斜位可分开股深、股浅;送管及导丝全程在透视下，进管后抽回血或见回血，猪尾管送过无名动脉，左斜30-60度(可加头10-20度展左颈总、左锁开口)主动脉弓造影;回收Terumo猪尾时避免管及导丝进入左室(心律失常)。

四.主动脉弓及各主要血管分支造影的观察：

　　1.主动脉弓造影应仔细阅读：各开口位置、狭窄、变异、迂曲评估进管风险;开口病变需注意导丝先行，必要时使用Simmon管开口造影;各血管前向血流大致估计病变;左侧锁骨下动脉开口有无病变决定使用Simmon管;椎动脉开口是否狭窄、优势椎、右侧椎动脉开口距离右侧锁骨下动脉开口长短，决定椎开口展位、猎人头是否能在右锁骨下动脉待住;若左前斜位弓造影右锁及右颈开口重叠应仔细辨别有无右锁开口斑块，避免损伤，必要时右前斜路径进管;右侧锁骨下动脉开口与右颈总关系，展示不清时考虑根据弓位计算右斜位锁骨下动脉造影角度;双侧椎开口参照物定位决定导管送入深度及位置;若有锁骨下动脉狭窄及锁骨下动脉盗血，应记得对侧锁骨下动脉造影时应延长造影时间，同窗显示双侧椎开口;左侧颈总开口位置变异时辨别在无名还是共同起源、开口偏后决定Simmon成襻形态;左侧椎动脉起源异常;双侧颈总、锁骨下动脉血管光滑程度决定是否导丝引导跟管;双侧颈内动脉开口高低(与下颌尖的关系)、病变、血流情况避免导丝进入较低分叉的颈内动脉，根据双侧颈总分叉角度(此时弓位为左斜45度)计算展分叉的切线位角度;了解颈外动脉的面、舌动脉的开口位置、形态、必要时超选颈外时指导导丝导管的位置;大概掌握右颈总及右椎开口段形态，有时导丝进入的是椎而跟管超选。

　　2.右侧颈动脉造影：造影避免导丝导管超选进入颈内动脉;右侧颈总动脉迂曲或2、3型弓跟管困难时可考虑导丝在侧位(必要时路径图)送入颈外动脉的面或舌动脉获得较好支撑，按住导丝跟管;仍然跟管困难变换送管动作;异常重要时可考虑更换超硬泥鳅导丝;弓造影颈总不光滑时需导丝引导;颅内造影大脑中动脉M1段展位为对侧斜位加头，斜位角度可根据侧位大脑中动脉长短确定，或术前看CT、MR其M1段拐角计算;大脑前动脉A1及C7分叉展位为同侧小角度加头;C4段走行较复杂根据正侧位造影再判断，必要时转3D，近段多为对侧斜位，远段多为同侧斜位(凭此成功率仅为50-70%);C1段根据弓造影判断展位若无迂曲多为同侧45度可获得满意切线位，此角度时C1在屏幕脊柱的略偏上(即偏右);当有眼动脉代偿时应给侧位半高位;有些病人需加作压颈试验;当判断可能存在颅外血管代偿或可能存在颈外动脉供血的动脉瘤或瘘、畸形时可超选颈外，近段留管，记得减量减压。

　　3.左侧颈动脉造影：拉管至抖动明显时缓慢后撤并根据弓造影左颈开口偏前偏后调整合适管头方向，对于困难的情况可考虑尝试弓上翻转、拉出重塑猎人头近段弯曲(单弯管此时较有优势)、猎人头弯头倒送(可导丝协助)、猎人头拉至降主导丝认、Simmon、猎人头成襻等办法;左颈C1 左侧45度可获得满意切线位，此角度时C1在屏幕脊柱的略偏上(即偏左);

　　4.左侧锁骨下动脉：进入后管头朝下，根据弓造影决定进入深度，避免进椎;锁骨下动脉近段狭窄时可换用Simmon不成襻搭在开口上造影，必要时减压或手推;必要时作激发试验，尤其是存在2型盗血的病人;若为对侧盗血应同窗延时显示对侧盗血情况(有可能存在甲状腺下动脉与对侧吻合);有明显的后循环向前循环代偿时需加作颈动脉的颅内位造影;基底动脉、V4易有夹层需注意。

　　5.右侧锁骨下动脉：导丝选择右锁开口导丝头朝右下后，困难时可作右斜较大角度路径图、可拉出重塑形，有时迂曲血管管头朝左利用管壁反弹力可能更好选进;弓造影右锁开口看不清时必要时先作右斜位右锁开口造影;导丝送至远段(越远支撑越好)，导管可略送远，透视下撤导丝同时撤管至参照物处时导丝完全进入导管，若椎开口偏近发出可能待不住，减压(5F：300、4F：200)，可送至开口远段，必要时袖袋加压;管头应顺血管走行放置;颅内造影同前。

五.脑血管造影并发症及防治：

　　可分为穿刺点并发症、神经系统并发症及全身重要脏器并发症。常见穿刺点并发症有穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤形成、股动静脉瘘、股动脉夹层、下肢动脉血栓行成及腹膜后血肿等。神经系统并发症有脑血管痉挛、脑梗死、视力障碍等。全身并发症多见的是对造影剂的过敏反应。严格掌握脑血管造影的适应证和禁忌证，谨慎操作，脑血管造影并发症大多是可以避免的。

　　1.皮下血肿　是脑血管造影常见的并发症，原因：①、盲目穿刺导致股动脉损伤;②、不正确的压迫止血方法;③、穿刺侧下肢过早负重;④、抗凝药物的使用;⑤、凝血功能障碍等。对策：①、术前摸清股动脉走行，沿股动脉搏动最强点并与身体纵轴成15-20度进行穿刺，必要时左右旁开约5mm，重新穿刺时应把穿刺针退至皮下后再进针;②、准确摸到按压点，此点为穿刺针进入股动脉处，也就是动脉鞘与搏动的股动脉的分界点，按压时间为15-20分钟，按压结束后观察数秒发现未出血后用弹力绷带加压包扎;③、穿刺侧下肢伸直制动24小时，避免坐起或突然增加腹压，若用力咳嗽，用手压住穿刺点上方;④、必要时停用肝素等抗凝药，并用鱼精蛋白中和;⑤、完善术前常规则检查，如：血型、血常规则及凝血功能。询问患者穿刺点及其周围是否有较明显疼痛感，并观察穿刺部位是否渗血、血肿，足背动脉搏动情况以及皮肤颜色、皮肤温度等情况。若发生出血或皮下血肿应重新加压包扎并延长压迫时间。

　　2.假性动脉瘤及股动静脉瘘 主要原因：①、反复多次不适当穿刺;②、压迫止血方法不当; ③、股动、静脉发育或走行异常。对策：①、正确的穿刺及压迫止血。②、必要时行双侧股动脉血管彩超。一旦发生假性动脉瘤和(或)股动静脉瘘应在床边B超指引下，压迫瘤颈部、瘘口处，促使瘤腔内形成血栓、瘘口闭塞，压迫前可予镇痛处理，必要时往瘤腔内注入凝血酶有利血栓形成。

　　3.股动脉夹层 行透壁穿刺时穿刺针进入动脉后壁内膜下，因导丝或扩张器强行插入引起。对策：在使用穿刺过程中，一旦导丝进入有阻力感，严禁把导丝送入，此时应把穿刺针左右旋转并缓慢后退1~2mm，并把导丝旋转着前送，直到阻力消失。必要时在透视下观察穿刺情况。如果发生夹层，且血流受到较明显的影响，应考虑行股动脉内支架置入术。

　　4.穿刺侧下肢股动脉血栓形成　原因：①、操作时间过长;②、未予肝素盐水冲洗;③、高龄患者股动脉病变。对策：①、熟练操作;②、术中盐水或肝素盐水冲洗;③、必要时术前予彩超检查了解股动脉是否有斑块形成，尤其对有糖尿病的老年患者。一旦发生股动脉血栓形成应予溶栓治疗，必要时急诊外科手术清除血栓。

　　5.腹膜后血肿　此并发症甚为严重，甚至可危及生命。多因穿刺点过高，越过腹股沟韧带，造成压迫止血困难，故穿刺前应先摸清腹股沟韧带，穿刺点在腹股沟韧带下1-2cm，不可过高。发生此并发症应停用抗凝药物，并立即予补液，输血以及止血应用，行对侧股动脉插管紧急造影，无活动性出血者可采取保守治疗;如有活动性出血，可采用球囊压迫动脉破口;当生命征稳定后必要时外科手术修补血管。

　　6.脑血管痉挛　可出现头痛、头晕，视物不清，一侧肢体麻木无力及言语障碍，甚至出现一过性意识障碍。原因为导丝、导管(和)或造影剂对血管的机械性刺激所致。对策：①、预防性使用用“尼莫同”等药。②、及时消除血管刺激。

　　7.气体栓塞 可表现为抽搐，继之意识不清，甚至可导致病人死亡。原因为操作过程中没有认真检查每一注射环节是否已排空了气泡。对策①、操作时注射器与接头或导管连接后，必须回抽;②、接管时使用“半月半月”对接技术。有两个地方需注意有无气泡①、输液软管控制开关的滚轮下(排气时可先把开关开最大后再开小，这样可把滚轮下的气泡冲走);②、高压注射器连接管远端。(造影前通过三通反复抽吸、回推连接管中的造影剂，确定无气泡)。一旦发生气体栓塞，予扩容、改善循环及高压氧等治疗有望减轻病情。

　　8.血栓形成和栓塞 表现为头晕，视物不清，一侧肢体麻木无力及言语障碍，甚至出现一过性意识障碍。原因：①、操作技术不熟练，粗暴操作导致导管和(或)导丝损伤动脉内膜;②、动脉粥样硬化斑块脱落;③、推注造影剂压力过大。④、血液处于高凝状态。对策：①、熟悉解剖、熟练操作。②、动作稳准轻柔，减少对血管内膜损伤，避免将动脉粥样硬化斑块撞落。③、合适的高压注射造影剂压力。④、尽量缩短操作时间。⑤、依据病情全身肝素化，操作过程中持续使用高压生理盐水冲洗导管及动脉鞘。一旦发生血栓形成和栓塞可予溶栓治疗，同时予扩容、营养脑神经及抗血小板聚集等处理。

　　9.视力障碍 脑血管痉挛使视皮质短暂性缺血所致。原因：①、造影时快速高压注射的造影剂可引起患者的血液流变学发生改变从而加重脑血管痉挛的程度;②、术中使用造影剂，尤其是高分子离子型造影剂，可使血脑屏障一过性破坏，造影剂特异性地进入视皮质而导致皮质细胞毒性损害所致。对策①、切实提高脑血管造影技术，尽量减少造影时间。②、常规使用非离子型造影剂，尽量控制造影剂总量在150 ml以下。③、避免高渗性离子型造影剂，术中可适当用生理盐水稀释，同时术中高压注射器的压力不能设置过高。造影术后出现皮质盲表现时，应及时复查头部CT以便排除颅内出血及梗死。确诊皮质盲后,应尽早使有甘露醇、速尿等利尿剂，尽早排除体内造影剂，及时给子扩容、扩血管、激素、脱水、神经营养及高压氧治疗，以免引起不可逆性的损伤。

　　10.造影剂过敏反应　术中出现颜面部、双侧手背水泡形成。术前进行碘过敏试验，观察10 min无异常方可开始造影。用药过程密切观察病人的反应，如发现造影剂过敏及时终止造影，并予抗过敏处理。

　　11.造影剂致肝、肾功能受损 原因：①、造影剂用量大;②、造影剂的细胞毒性作用;③、造影剂导致肾髓质缺血。对策：①、术前应完善相关检查，若发现肝肾功能不全，应慎行些脑血管造影。②、尽可能选用非离子型造影剂，可能的话尽量减少造影剂的用量。