我家是川东北部的一座巴山小城，今年过年还是依然回老家农村过。自从5年前新农村规划建设后，村里环境大大变样，大多数村民都住上了两层的小楼，周边基础设施大大完善，过年这样重要的节日农村反而打败城市，成为大家的优先选择。这次回村听到很多村民都提到村里开了一家养老院，一些村民还在里面找到了工作，我很是诧异，我们这偏远小村竟还能开起养老院，顿生好奇，定要好好了解一番。
一、“农家乐”变“养老院”
坐落在我们村的这家养老院叫祺润康养中心，它的前身是一个农家乐。2014年一位本村常年在外包工程的李总回村，承包了300多平土地，准备打造休闲观光餐饮一体的农家乐。除了修建餐厅住房花园等占地100多平外，还硬化公路4.5公里，修建堰塘2口，自筹资金整治土地90多亩，种植各种季节果树1.5万株，种植花卉1万余株，无公害蔬菜30余亩。前期这些固定投入成本达700万，但农家乐正式营业后效果并不理想，李总想另谋出路，结合近几年的国家政策方向想转为养老机构，但这一行业毕竟具备一定的专业性，经乡镇党委书记牵线之下，认识了在公建公营的幸福院从事养老服务8年之久的张院长。公建公营的幸福院全部依靠民政局财政支持，资金十分有限，只集中供养城市特困“三无”人员，张院长受到幸福院的限制，一直有开民营养老院的想法，于是与李总一拍即合，还拉来在幸福院干了30多年刚退休下来的刘院长一起入伙。2018年三人合伙申请成立这家养老机构，幸好农家乐的大多基础也适用于养老院，但也要按照相关部门的要求进行适老化改造，2019年各相关审批手续通过后正式营业。
养老机构运营至今已近2年，基本上都走上了正轨。机构现接收老人共计74人，一开始是张院长和李院长过去接触认识的老人，后面经老人及其子女介绍，入院老人渐渐增加。入院要根据老人的身体健康状况进行评估，并按照评估等级收费，本院主要分为自理、半自理、完全不能自理（失能/失智）三个等级，自理等级为2400元/月，半自理等级为2800元-3200元/月，完全不能自理等级为3200元-4000元/月。其中自理老人较少，不到总人数的1/3，半自理和不能自理的老人加起来超过2/3，平均年龄达80岁，也就是说，大多数入院老人是失去劳动能力甚至自理能力才进来的。其中，农村和城市老人各占半数，并且农村老人的比例还在不断上升，而有退休工资的基本占40%，60%都是由子女支付照护费用。
机构一共20个工作人员，分为护理员、清洁员、餐厨员、种菜和门卫，还有一名兼职医生，护理员共10人，主要负担老人的基础护理，其中5-6个参加了老年照护培训班并有初级证书，院长更是有中级技师资格证。养老机构运营最关键的两点：一是高质量的照护服务；二是控制安全风险。在照护服务方面，首先，每月针对工作人员开展照护精神培育、照护技能培训、急救技能培训等，除此之外工作人员能够与院长们相互沟通和协商，遇到难处可以请求院长支持和帮助，平时不需要对工作人员进行严格的监督和考核，到了年末，工作人员会就工作表现进行互评，根据评分可以获得相应的奖励，以此来调动工作人员的积极性。通过专业技能培训和人性化的管理保障老人的照护水平；其次，养老机构的活动空间很大，适合老人活动散心，护理员每天会带领老人做健身操，每周开展一次政治学习和文化娱乐活动，比如新闻政策学习、唱歌跳舞、模特步、拍照、写毛笔字、棋牌等，半自理和不能自理的老人都会参与其中，尽量不让他们错过这些活动，通过这些活动满足老人的精神文化需求；最后，根据老人的饮食习惯、性格特点灵活调整沟通和照护方式，比如有的老人早餐喜欢吃面，而有的老人早餐喜欢喝粥，经过协调和偏好统计，粥和面各准备一些，同时避免过硬过辣的饮食。
在控制安全风险方面，首先养老机构是全封闭式管理，大门口和公共活动场所安上了监控，只有白天天气好的时候部分老人可以结伴出行，到村里转悠。这几天过年，一半以上老人的家人都把老人接回去过年，但这必须经过严格的请假手续批准和安全承诺书的签署，到时间再把老人安全送回；其次，机构配备有呼吸机等设备，并且每天对老人进行基本的身体检查，如遇老人突发疾病或受伤，第一时间采取急救措施并与定点合作的医院联系，救护车接往医院治疗，部分老人去世之前，第一时间联系子女，由子女处理后续事务；最后，老人和老人之间之间的矛盾纠纷第一时间进行介入处理，对双方进行劝解，尽量当天化解矛盾，让老人握手言和，如果实在不能处理，就要采取调房间等方式，尽量避免双方再次冲突，矛盾激化对老人造成安全威胁。
这家机构虽然走上正轨了，但还没开始盈利，准备扩建房间和改建周边环境，总体而言还存在一些困难。人到了年老阶段身体容易出现各种问题，因此对于老人的养老还是要走医养结合的路线。目前，这家养老机构还是以养护为主，今年也有计划与民营医院合作，在机构旁边建一个小型的康复中心，承担老人的基础疾病治疗和康复工作。现在74个老人并不足以让一个康复中心生存，规模达到100个以上才能平衡成本和效益。其次，护理员紧缺仍是一个问题，机构吸纳了一些村里的中年妇女经过培训成为护理员，但随着入院老人不断增加，护理员也必须相应地增加，招人来不是问题，但要固定下来成为正式护理员很难，很多人不愿意做繁重的护理工作。
二、选择：机构养老？家庭养老？
经刘院长介绍，过去由财政全额支持的幸福院共有7家，但主要集中供养特困人员，提供的服务无法满足普通群众更高质量的养老需求，最近五年民营的养老机构越来越多，登记注册的民营机构有5家，算上正在筹建的一共有10家左右，无疑机构养老正在成为新的趋势。
本县没有密集的产业支撑，为了实现家庭发展的目标，每年大量的年轻人、中年人外出打工，过去传承千年的家庭养老正在遭遇巨大的挑战。城市和农村老人的养老有着不同的逻辑。对于城市老人而言，一些家庭子女忙于自己的家庭发展，老人失去劳动能力后一般不愿拖累子女，在自己以及子女能够负担照护费用的情况下，更愿意从家庭琐事中解脱出来，主动选择去养老机构享受更高质量的养老服务。对于农村老人而言，子女全年外出打工，无法照料老人，在老人还有劳动能力时，依靠务农和县内打工维持自养。一旦老人失去劳动能力，子女就面临三个选择：一是牺牲一个劳动力回村照料，即使能够打点零工，但家庭积累能力仍会受到很大影响；二是找亲戚帮忙照料并支付生活费，虽然亲戚照料相对方便，但需要亲戚牺牲自己的劳动时间来照料老人会形成很大的人情亏欠，亲戚也大多不情不愿；三是找专门的护工或入住养老机构，在同等照护质量的情况下，请护工的成本比入住养老机构的成本更高。同时老人也面临着两个选择，要么在家里接受子女的照料，照料治理姑且不论，必然长期承受拖累子女的心理成本，要么在养老机构接受高质量的照料，子女和老人都能从中解脱出来。权衡之下，不论是城市老人还是农村老人，都愿意去养老机构，子女在兼顾家庭发展和养老质量的情况下也倾向于把老人送进养老院。“养老机构现在是个朝阳产业”，刘院长一语道出了养老产业欣欣向荣的景象，而这正是在社会庞大的需求下应运而生的。
事实上，早在2013年，国务院就发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出要加大扶持民办养老机构发展，2019年国务院办公厅又发布了《关于推进养老服务发展的意见》，进一步提出要加大扶持力度，更加明确地指出了养老服务行业要往规范化、规模化、品牌化、高质量化发展。当前，民办养老机构正处于初步发展阶段，还存在医养结合落地、融资运营盈利困难等问题。即使如此，养老机构在未来几年仍然会呈迅猛之势遍地开花，而家庭养老的主导地位正在逐渐弱化，但并不会完全被替代。相反，在繁重的照料由养老机构负责，看到老人的精神面貌越变越好，更愿意花时间精力与老人交流沟通，外出打工的子女只要回家都一定会买上礼物来看望老人。
三、转变：农村养老分化
刘院长提到，入院的老人中90%都是自己提出要进养老机构，与过去相比，这种养老观念的转变在农村老人中更为凸显，经历了从“进养老院为耻”到“进养老院为荣”的转变。过去城市和农村都保持着家庭养老的传统观念，但城市是陌生人社会，对传统观念的瓦解更快，因此对于机构养老的接受度更早、更快。农村不一样，熟人社会对家庭养老的认知是天经地义的，养老自然而然是子女的责任，把老人送进养老院只会落得老人可怜、子女不孝的坏名声，因此过去对于农村老人而言，“宁愿委曲求全跟儿子死，不愿儿子背骂名而活”，即使遭到儿子儿媳的虐待，也不会有去养老院的考虑。现在农村老人却转变了这种观念，我们村村民认为，“去养老机构是去享福的，是子女孝顺”，过去会被看不起的选择成为了人人称羡的选择。
其主要原因在于，农村老人的养老已经出现了较大的分化，背后是农民家庭的经济分化。过去农民家庭的经济分化较小，即使有差别，对待老人都是子女照料其吃穿，老人的养老质量差异是不大的。今天，农民家庭在城市中找寻到更好的发展机会，经济条件逐渐拉开了差距，同时家庭快速发展的目标也难以让子女照料实现，农村老人的养老也出现了分化。选择入住养老院的老人大多都已经失去劳动能力，虽然机构里有一半的农村老人入住，但这样的农村老人多是家庭经济条件还不错的老人，甚至其子女已经在城里立足，这样的老人在村里算是少数，同时进养老机构的老人已经是农村养老质量最好的老人。还有一部分老人在失去劳动能力后由子女看护，但子女难以长时间全精力地投入老人的照料中，老人的养老质量是很难保证的，这种是村里大多数的养老状况。最严重的是，一些子女有意推脱责任，老人就变成被遗弃的“等死”状态，吃穿用度都成问题，这是老人养老的最底层。生活在同一个村子，通过这种直观的比较，村民心里自然能评判好和差。
当然，从横向比较上来看，代际关系也是背后重要的原因。笔者去年在陕西渭南调研时，当地在村里都建了幸福院，有吃饭的地方、棋牌室、还买了跑步机，由政府拨付资金聘请人员给村里的老人做饭，请做饭阿姨要1000元/月。70岁以上的老人，在幸福院定时来吃一顿午饭，一个组一天来8个人，排了一个就餐表，每月吃十天。政府要求长期运营幸福院，但是却没有这个经费支持。去年政府补助两万块钱，开始要求对这些老人每餐收费1-2元，但是老人不愿意交钱，幸福院在村委会空着。为什么当地老人不愿意花这点钱去幸福院，而本地的老人90%都是自愿去养老院？原因在于陕西关中地带代际伦理比较厚重，父代对子代的代际支持更强，而子代对父代的赡养义务也很强，虽然当地老人也是在有劳动能力时，延长自养时间支持子代家庭的发展，但对于失去劳动能力后子代的照料赡养认为是天经地义的。子代也接受了这种文化设定，如果将老人送到养老院反而容易遭到村里人异样的眼光，并且老人不愿意去家庭以外的任何地方，因为老人的价值归属就在家庭。我们村是典型的原子化村庄，代际伦理很薄弱，代际关系相对独立，父代虽然比过去对子代的支持力度更大、时间更长，但这种支持是弹性的，老人有一定的自主性可以选择退出，同时子代对父代的赡养照料义务也不是刚性的，老人一旦失去劳动能力对子代的照料预期是不高的。本地老人在帮助子代家庭稳定后价值归属保留在自身上，很容易从家庭中解脱出来，乐于去享受更高质量的养老生活。这也是本地养老机构能够大力发展的原因之一，受到的文化阻碍更小，迎合了本地老人的观念和需要。
需要注意的是，对于大多数农民家庭而言，养老机构的看护费用仍然是难以承担的。在城镇化的趋势下，农民家庭发展的动力极强，通过外出打工的方式最大化实现家庭积累，成为农民家庭的主要选择。在这种情况下，家庭养老弱化的趋势是难以阻挡的。农村的普通家庭既难以实现家庭养老，又无法依托机构养老，如何解决这一部分农村老人的养老也是重要的议题。
四、未来养老何处去？
2019年国务院办公厅《关于推进养老服务发展的意见》中指出，要推动居家、社区和机构养老融合发展。虽然要大力扶持养老机构发展，但家庭养老和机构养老都有一定的局限性，更重要的是要实现三种养老模式的灵活结合和百花齐放，在家庭养老弱化的情况下，可以与社区养老和机构养老相互结合，共同支撑老人照护。尤其是在社区养老中，可以与机构养老实现在地化的养老，为居家老人和失能老人提供服务，而在农村，民政部提倡“大力发展政府扶得起、村里办得起、农民用得上、服务可持续的农村幸福院等互助养老设施”，但实践层面上暴露出了很多短板。设施当然是基础，但关键还在于要依托于熟人社会，提高农民的组织化程度，利用老年人协会等组织形式让老人参与村庄建设，在文化娱乐需求满足的同时，有更强的意愿进行真正的互助养老，让大多数的农村老人能够在自己生活了几十年的家乡，老有所养，老有所依。
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