六经兼证(一)

今天开始学六经兼证。

首先要搞懂六经兼证。

六病是以三个病位、两个病性立名。两个病性又包括寒热虚实四个方面，其中，虛实为正邪力量对比的反映，因为是处在运动变化之中，所以"虚实无常"；寒热既可以是邪性的反映也可以是状态的反映，所以"寒热有常"。

寒热既是邪性，那么，邪性不独寒热，还有风、暑、湿、燥之不同。我们说的"六病兼证"就包括这个邪性反映的兼证和疾病性质为虚性的兼证。

兼证相对于合并病要单纯，简单的合并病有时与兼证没有太大的区别。

展开讨论。

既然"兼证"是邪性或病性的反映，就有病位的不同。

在表位，邪性可为风为寒郁，是正证，已详前期太阳病、少阴病各篇。

那么，在表位的兼证是在正证基础上，有兼风、兼湿、兼热、兼暑、兼暑湿、兼燥、兼津虚之不同。

"风乃百病之长"，风性，百病皆可兼，泛言邪，已包括风性，故不特立兼风证，但多兼者例外。以后针对现代"中风"及“卒中”病会有所讨论。

表证失治，邪可入半表半里。在半表半里病位，寒郁、暑、湿、热、暑湿、燥、津虚皆同化为热虚(湿)错杂证，为阳证，大法从少阳病施治；若寒(湿)热错杂互见，为阴证，大法从厥阴病施治。

半表半里失治，邪可入里，也可由表证失治直接入里。

邪具兼性在里位，可表现为热燥合邪(高热恶热，大便干)、湿热合邪(阳黄、小便不利)现象，从阳明病论治；也可表现为寒虚(厥呕哕满痛)、寒湿(阴黄、利、肿)现象，从太阴病论治。

我们从病位的变化到邪性的变化规律可以看出，邪性之在半表半里位，不出少阳病和厥阴病诊治范畴；邪性之在里位，不出阳明病和太阴病诊治范畴。

所以，所谓"六病兼证"多呈现的是邪性在表位的兼证。

根据病性，证分阴、阳。

属阳证的，理论上，有太阳病兼湿证、太阳病兼热证、太阳病兼湿热证、太阳病兼暑证、太阳病兼燥证、太阳病兼津虚证。实际中，太阳病兼湿证与太阳病兼湿热证机理大致相同，可合并为太阳病兼湿证；太阳病兼燥证与太阳病兼津虚证虽有症的区别，但本质上相同，可合并为太阳病兼津虚证。

太阳病兼燥证在讲外科瘙痒症时还会讨论。

属阴证的，理论上，有少阴病兼湿证、少阴病兼热证、少阴病兼暑证、少阴病兼暑湿证、少阴病兼燥证、少阴病兼津虚证这些理论上的组合。而事实上，"少阴病兼热、少阴病兼暑证、少阴病兼暑湿证、少阴病兼津虚证、少阴病兼燥证"都无意义，因为少阴病本质为寒，而热可胜寒，之于"寒"人有助而非具邪性，这也能解释为什么有人耐寒不耐热而有人耐热不耐寒，盖体质具阳明、太阴之不同。寒热均不耐者，是亚健康状态，当从太阴论，正强自耐。少阴病兼湿治疗原则上同少阴病。仅黄汗证阴阳两可(可从脉象及兼症是否肿而判阴阳)；因多数情况下呈阴象，故归入少阴病范畴。

总结上述分析，得出如下结论:

所谓"六经兼证"只有太阳病兼证和少阴病兼证两大类。

即太阳病兼湿证、太阳病兼热证、太阳病兼暑证、太阳病兼津虚证，少阴病兼湿证及黄汗证六个证型。

下面，逐一讨论。

太阳病兼湿证

1、《金匮》痉湿暍病第20条"湿家，身烦痛，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之"。

"湿家"是指淋雨的人、经过潮湿环境中的人、洗冷水澡的人，凡湿性超过了人体的适应范围的这类人群。具体表现为"身上痛"，或头昏沉如裹、身重脚沉、腋窝及裆部潮湿或冷汗、黄汗(局部)等。可在麻黄汤的基础上加白朮治疗，并且要注意与天气配合，取微汗。不能用熨背、烤火、曝晒、温灸这类火攻法取汗，因为湿性重滞难去，汗法过于激烈，反而去不掉。

麻黄加朮汤

麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，白朮20g，炙甘草5g。

从方剂药性可以看出，该方偏温，治疗邪性具风湿热之偏于“寒郁而热"者。

方中白朮甘温，有人说是苍术，性味相同，只颜色不同；白朮健脾祛湿，苍朮专散湿气。记得名医许公岩？关幼波？论文中说过"麻黄配苍朮能发汗，麻黄倍苍朮峻汗，苍朮倍麻黄微汗"。

敝人认为，汗法之调节，有麻黄桂枝之配，有麻黄石膏之配(张锡纯增有麻黄知母之配)，麻黄苍朮之配，麻黄甘草之配(前几期均有讲述)，其针对邪性之不同则配伍不同、剂量不同，当临证化裁。

2、《金匮》痉湿暍病第21条"病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤"。

这个同样具备上述兼湿证特点，不同的是"日晡所剧"，黄昏的时候严重，说明偏热性明显，并且表热明显(A型)。这个病不是淋雨或潮湿造成，是因为贪凉，出汗后吹了风，或者在空调冷环境下呆得时间过长，或者吃了(或饮用了)大量冷的东西。可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗。

麻黄杏仁薏苡甘草汤

麻黄7.5g，杏仁4g，薏苡15g，炙甘草10g。

从该方剂药性可知，该方治疗风湿热之兼热象明显者。

薏苡淡凉，为药食同源，量少了无效，现代研究其有抗癌、抗病毒作用，与知母合用，是抗热性病毒的黄金搭挡。敝人认为，所谓知母与米仁合用之抗病毒，在于知母针对阳明内热之滋而清之，米仁针对阳明之湿，淡而利之。

该方麻杏为利尿峻法，兼有米仁配合，更甚。

3、桂枝加黄芪汤

《金匮》水气病第29条“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又常暮卧盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重汗出已辄轻者，久久必身润，眶即胸中痛，又从腰以上，必汗出，下无汗，腰晚驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”

该条大意主述黄汗及黄汗病的几个变化。

①黄汗病者，主症黄汗。

轻微的兼症:两个小腿发冷，身体发沉、可在出汗后有所缓解，随着病程延长，可出现身出有肌肉跳动现象，随即伴胸部疼痛，然后腰以上出汗，腰以下无汗，接着腰月宽部游走不定地疼痛，好像有东西在皮里。

严重的兼症:可在并发轻微症的兼症基础上表现不能吃东西，身上疼得厉害，发沉感也严重，并且烦躁，小便黄而少。

②黄汗病的变证:历节，劳气，生恶疮。

历节:有黄汗，除两小腿发凉外之周身发热。

劳气:有黄汗，吃过东西后就出汗，每到傍晚时分就发昏沉而睡并且在睡中出汗。

生恶疮:有黄汗，吃过东西后就出汗，接着会发热；随着病程延长，身上皮肤粗糙，摸着蹭手，并且发热不止，长期下去，必生恶疮。

阳性黄汗病，用桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤

桂枝、白芍、生姜各10g，黄芪20g，炙甘草6~8g，大枣4枚。日一剂，三煎三服，依桂枝汤法。

黄芪甘平，益气除黄。或说其“甘温除大热”，理论不同，说法不同而矣。吾之应用，认为其性平。王清任“补阳还五汤”量大力雄，当信之，少了无用是真的。针对痿证，邓铁涛老、朱良春老等认为要大剂(30g以上)应用方有效是真言；30g以上降血压，15g以下升血压，15~3Og之间针对体质可升可降。黄芪的副作用是易引起腹胀，陈皮能制；厚朴酌宜。

以方测证，"主之"乃特定，故从该方可以看出，黄汗虽从热天汗后入冷水中浴(也可汗后突然淋雨、汗后猛然移居阴冷潮湿之地)得之，兼症及变化虽复杂，但其主要邪性为风、湿、热，导致"营卫不和"、气血不调和，是人体免疫力低下的表现。

4、麻黄连轺赤小豆汤

《伤寒论》第262条“伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。

这个人得病了，他原来体內就有积热或是热性体质之人，那么，在湿性环境中，如淋雨、冷水浴后，不耐其湿，出现发热，头沉身重，并且眼巩膜、皮肤、尿液发黄现象，用麻黄连轺赤小豆汤主治。

那么，我们看，这也是个有表证兼湿的病证，而且湿性、热性表里皆有，出现发黄现象。

麻黄连轺赤小豆汤

麻黄、生姜、炙甘草、连轺各10g，杏仁5g，赤小豆30g，生梓白皮20g。

连轺，即连翘的根，味苦平，清热除湿；赤小豆甘平，利尿排脓；生梓白皮苦凉，可以桑白皮替代，桑白皮辛凉，清热化痰。

此麻黄连轺赤小豆汤本不归太阳病兼证方，属合病方证，之所以在此讨论，是因其兼湿象。

此麻黄连轺赤小豆汤当发黄无汗，与桂枝加黄芪汤发黄有汗相对。

此两方另一鉴点是:桂枝加黄芪之有汗是仅为黄汗，皮肤发黄是微黄，巩膜、尿液可不黄；而麻黄连轺赤小豆汤无汗，皮肤发黄较明显，且伴眼巩膜、尿液发黄。

此太阳病兼湿证三方证的鉴别点在于:

①麻黄加术汤和麻杏苡甘汤病位仅限于表位，而麻黄连轺赤小豆汤病位表里双兼。

②三方病性虽皆热，但麻黄加朮汤病性偏寒郁兼湿，麻杏苡甘汤病性热虽显而微且湿重、或伴微发黄，麻黄连轺赤小豆汤病性热湿相当且甚、必兼发黄。

少阴病兼湿证

1、《伤寒论》第174条"伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之…"。

"伤寒八九日"是约略之数，这个人头昏沉、身重脚沉乏力，身体痛得连转身都困难，是有湿象；"不呕"排除少阳病半表半里证，"不渴"排除阳明病里证，脉浮是表证、虚而涩是津液亏少，所以是少阴病兼湿，用桂枝附子汤主治。

桂枝附子汤

桂枝20g，炮附子10~20g，生姜15g，炙甘草10g，大枣4枚。

从方剂组成可以看出，除去了"调和营卫"之"和营"的芍药、在生姜大枣的协同下，让卫气自振以解肌去湿，加炮附子强壮机能，以速生津液。

桂附的配合，时方家说是"引火归元"；在经方里，温振之佳配，内振机能，外助气卫。

2、《金匮》水气病第28条"问曰，黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰，以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜黄芪芍药桂枝苦酒汤主之"。

这是以问答方式说明黄汗的机理。

黄汗这个病，其表现为身上水肿、口渴，说明津液链循环有障碍，发热(A型或B型)，有汗出、这个汗是如黄柏汁般的黄汗，沾在衣上都洗不掉(多见于腋窝、裤裆，严重的，不限于此两处)，脉象是沉的，好像体内有积水的脉，这是少阴病兼湿的证候，请问老师，这个病是怎么得来的？

老师讲，这是热天出汗、特别是热天出大汗后，到冷水中去洗澡，水从汗孔进入皮肤，从而阻碍了人体正常的津液链循环。这个不是机能不振，是卫气虚而兼湿，要通过调和营卫补虚并解肌祛湿来治疗，用黄芪桂枝芍药苦酒汤主治。

敝人补充，黄汗病之阴证，亦可酌与真武汤治疗，此与“于寒湿中求之”之主旨符合，病机或有不同，但方向不误。

有关真武汤，仲圣以古天文学之代表北方的“真武(或称玄武)"命名足见其方制义广，后期合并病篇可详说。

黄汗病之阴阳鉴别要点:

黄汗之脉，也可不沉而浮，虽或见肤肿但不严重者，可归属太阳病兼湿证；若脉沉，水肿明显，归属少阴病兼湿证。

前期《论寒热，初判阴阳》中说过，寒阴热阳，这个黄汗只有热象，怎么归于少阴病兼证呢？——因其脉沉，大象不及，其热为假热。

黄芪芍药桂枝苦酒汤

黄芪25g，芍药、桂枝各15g，苦酒(即醋)50m|。初服当心烦，以醋阻隔所致，五、六天后可缓解；若心烦不止者，减量苦酒。

这里，有关黄汗与黄疸、发黄还要讨论一下。

黄汗与“发黄"或"黄疸"都有"黄"。

发黄或黄疸形成有湿热、寒湿、瘀血之不同。而黄汗有发热现象，看似与寒无关，只跟湿、热相关，尤其是湿；其为真热者，从太阳病论治，其为假热者，少阴病论治，那么兼湿是一定的。总之，无论发黄或黄疸还是黄汗，都跟人体津液链之运化"黄"的功能异常有关。

人体津液链内而脏腑外而皮毛，从病位而言，黄汗多在表，黄疸多在里，发黄全身三个部位全覆盖，这仅其大概而言，不绝对。

大家回顾一下《从"脉浮缓，手足温"辨太阴病》篇“身当发黄”。发黄之本源，虽不一定属太阴病但可″系在太阴"，其机转阴阳，为寒为热，在于"黄"之浅深。

综合上述阴阳两大类六种证型可知:

湿邪的共征是可伤及人体津液链。

第一显征是头身沉重、乏力、伴身痛并可伴其它表证现象。

第二显征是发黄，说明已渐及于里(含留连于半表半里)。

第三，特殊情况下，可有黄汗。

湿邪在半表半里位及里位也可伴食欲不振或利等，在此，不予讨论，后期讲现代各型肝炎病时，专门讨论。

这里，我们要串述一下三个时方理论的治湿名方。

①吴又可之"达原饮"(及现代"募原论")是对少阳病兼湿证的补充。

②吴鞠通之"三仁汤"是湿在里位治疗的补充。

③《太平惠民和剂局方》之"藿香正气散"是治太阳少阳太阴合病兼湿剂的补充。

三方的机理暂不讨论，以后学习了合并病知识，可触类旁通。

学医，要能吸他人精华为己用，这个“己"是指自己所修习的主要学术体系，而不是指“自己″。

看不懂该篇或理解有难度者，是前期六病框架未扎好，当从头检查、复固、纠错，必须在框架完整的情况下，才可进入。反过来，若你能理解，证明你的基础可靠。该篇依基建高，所以，也是自我检测篇。

相对来讲，该篇内容，结合入门级六病，特别是太阳病、少阴病、阳明病、太阴病内容，对新冠治疗有直接指导临床的意义。

新冠致病后发热、咳嗽、或身痛是表证表现，全身乏力、转侧不利是多兼湿，咽部不适、咽痒、咽痛、流黄稠涕，是少阳、阳明病表现，纳呆、消化不良、流清涕或利是太阴病兼湿表现，可综合病情予以相应治法。大法既立，斟酌辅以化湿；新冠毒力已成强弩之末，“一剂知，二剂已″应没有太大问题。

窃意，习中医者，虽有恃无恐，但个人预防仍应做好，此其一；其二，真不幸感染，及时有效的治疗，在身体"正气"自动排异功能启动下所产生的抗体，相对来讲，比新冠灭活疫苗还要好，因为这种自生抗体具特异之性，针对侵入自体病毒所产生的免疫力更强。当然，这只是敝人的推论！推论！推论！推论不足为凭，讨论一下，能培养发散性思维，没有临床数据支撑的东西不可当真，要积极响应政府号召，从严防控。毕竟，生命至上，无人敢妄言，我更不例外。

这里谈到疫苗，不妨闲聊几句。

敝人师承新安名医之后人。“新安医学"是“新安文化"的重要组成部分，而新安文化集佛、儒(理学、朴学)、道、医等之大成，稳居"中华三大显学"之首，足见新安医学积淀深厚。

疫苗最早在我国明代皖南泾县民间就已应用，原始用法是将病人之衣物中截取物按“菌法"保存再用于其它被传染之人，为家传秘法。后经波斯商人(今伊朗)买通家奴，强行购买，转卖与一英皇室落寞贵族进贡给英皇，经优化后，在广州埠反哺中华，售价奇高。此时，中华已是清代，官方搜索民间，修订了医书，《医宗金鉴》有载，专设痘科，此即免疫学传染病科雏形。随着现代科技发展，更新迭代，现代免疫学才走上全球共享时代。

总有人说，国外的月亮才叫"圆"。孰不知，自家院中藏着珍宝而不知。

夜郎自大固然不可取，然此身生中国，正如"核潜艇之父"黄旭华老所言“科学技术无国界，但科学技术工作＇者`是有国籍的"，“长他人志气灭自家威风"的事，断不可为。

下期讨论太阳病兼热证。

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观点或有不同，不置言辩，是骡子是马，用过便知。

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