凡不属于经、带、胎、产疾病范畴,又与妇女解剖、生理、病因病机特点密切相关的各种妇科疾病,统称为妇科杂病。包括癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴挺、阴痒、阴疮、妇人脏躁等。
1、癥瘕
妇人下腹包块,或伴有胀、或痛、或满、或异常子宫出血者,称为“癥瘕”。
西医学之生殖器官良性肿瘤(子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉)、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、陈旧性宫外孕皆可参考。
①子宫肌瘤
是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤。
主要是子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤,是一种以激素为依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。
宫体肌瘤占90%,宫颈肌瘤占10%。
诊断依据
a、临床表现:经量增多、经期延长,下腹部包块,尿频尿急、排尿困难、尿潴留、下腹坠胀不适、便秘、压迫输尿管致输尿管扩张甚至肾盂积水,白带增多、腰酸背痛等其它症状。
b、检查:B超、磁共振、宫腔镜、腹腔镜等。
鉴别诊断
妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫畸形。
治疗
根据患者症状、年龄、生育要求以及肌瘤的住置、大小丶数目全面考虑。
a、观察等待:无症状一般无需治疗,尤其是围绝经期妇女,绝经后可萎缩。
b、药物治疗:适合症状轻,不宜或拒绝手术者。常用药物:中药桂枝茯苓丸,西药GnRH、米非司酮。
c、手术治疗
适应症:月经过多或继发贫血、药疗无效者,严重痛经、性交痛者,慢性疼痛或肌瘤扭转引起的急性腹痛,体积大或引起压迫症状,怀疑恶变者。
手术方式:剔除术、子宫切除术、子宫动脉栓塞术、海扶刀等。
②卵巢肿瘤
是女性生殖器官常见肿瘤,其中以囊性多见,有一定的恶性比例,可发于任何年龄段。组织学类型繁多,不同类型的肿瘤生物学行为不同;并发症有蒂扭转、破裂,感染或恶变。
病因为内分泌、环境因素、生活方式。
诊断依据
a、临床表现:中等大以下的腹内包块,多无自觉症状;恶性或炎症情况,则肿瘤活动受限、有压痛,甚至出现腹膜刺激症状、腹水等。
b、检查:B超、腹腔镜、磁共振、肿瘤标志物。
治疗
建议手术为主要手段。
③子宫内膜息肉
是由于子宫内膜局部过度增生所致,表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物、蒂长短不一。
从育龄期到绝经期后的女性,都是高发人群。
病因未明,认为与内分泌紊乱有关。偶有恶变,尤其是绝经后阴道流血者、息肉呈不典型增生时,应以癌前病变看待。
诊断依据
a、临床表现:子宫不规则出血、不孕。
b、检查:以超声为主,宫腔镜是金标准。
治疗
宫腔镜首选但易复发。
药物:中医药,西药孕酮。
癥瘕的中医诊断
①病史:有情志抑郁、经行产后感受外邪、或经、带异常史。
②临床表现:下腹有肿块,或胀满、或疼痛、或月经不调或带下异常。
③检查:妇检触诊有异,辅检影像学(B超、CT、MRl)、腹腔镜(对于盆腔包块,通过病理确诊)、宫腔镜(活检确性)。
癥瘕的鉴别诊断
辨证论治
①气滞血瘀,香棱丸或大黄蛰虫丸。
②痰湿瘀结:苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。
③湿热瘀阻:大黄牡丹皮汤。
④肾虚血瘀:补肾袪瘀方、益肾调经汤、肾气九合桂枝茯苓丸等。
⑤寒凝血瘀:少腹逐瘀汤。
⑥气虚血瘀:四君子合桂枝茯苓丸。
预后与转归
①中医药大多数有效,且预后佳;
②湿热瘀阻者,迁延日久,难以短期康复;
③注意有恶变可能。
2、阴挺
妇女子宫下脱,甚则脱出阴户之外,或阴道壁膨出,统称“阴挺”,又称阴脱、产脱不收、葫芦颓等。
西医子宫脱垂、阴道壁膨岀可参照。
病因
①妊娠、分娩、产后体力劳动致筋膜、韧带等受伤。
②慢性咳嗽、腹腔积液、频繁举重或便秘、肥胖等造成腹高增高。
③医源性原因,如未充分纠正手术造成的盆腔支持结构的缺损。
诊断依据
①病史;
②临床表现:
a、轻症一般无不适;
b、重症会有腰骶酸痛或下坠感,卧床休息可减轻;
c、或伴排尿、排大便困难,发生压力性尿失禁;
d、脱出物有的经休息可自行回缩,有的经手也无法回纳;
e、脱岀物因摩擦易引发广溃疡而出血,有浓性分泌物。
③妇科检查:
a、妇检前嘱患者屏气或加腹压(咳嗽),以便分度;
b、注意有无溃疡及部位、大小、深度、有无感染;
c、观察有无压力性尿失禁;
d、注意宫颈情况,行宫颈筛查;
e、注意阴道壁膨岀情况,是否有膀胱、直肠膨岀。
附:临床分度
根据检查时患者平卧用力向下屏力时子宫下降的程度分度。
l度轻型:
宫颈外口距处女膜缘<4cm,未达处女膜缘;
丨度重型:
外口已达处女膜缘,阴道口可见宫颈;
ll度轻型:
宫颈脱岀阴道口外,宫体仍在阴道内;
ll度重型
宫颈及部分宫体脱岀阴道口外;
Ⅲ度:宫颈与宫体全部脱出阴道口外。
也可采用“盆腔器官脱垂定量分度法”(pop-Q分度)
治疗:
①中药治疗:气虚用补中益气汤,肾虚用大补元煎加黄芪等。
②盆底机锻炼或物理疗法,凯格尔运动(pc肌锻炼法)。
③子宫托治疗。
3、阴痒
妇女外阴瘙痒,甚则痒痛难忍、坐卧不宁,或伴带下量多,称为阴痒。
西医“外阴瘙痒症”、“外阴炎”、“阴道炎”、“外阴白色病变”等均可参考。
诊断要点
①病史:有摄生不慎、带下量多、长期刺激外阴部、或有外阴炎、阴道炎病史。
②症状:妇女前阴部瘙痒时作,甚则难以忍受、坐卧不宁,亦可波及肛周或大腿内侧。
③检查:
a、妇检:外阴皮肤粗糙、有抓痕,分泌物增多;病程长者外阴色素减退,甚则皲裂、破溃、黄水淋漓。
b、辅检:白带涂片镜检正常、或可见滴虫、假丝酵母菌的芽生孢子、或假菌丝或其它致病菌。
鉴别诊断
①湿疹:皮肤病变呈对称性,境界明显,易反复发作,也发生于全身任何部位。
②股癣:皮肤真菌所致的体癣,发生于股内侧及会阴部者称为股癣。病灶边缘呈堤状,清晰可见,表面有鳞屑,有明显的炎症反应。
③阴虱:除外阴痛痒外,局部有红色斑点或丘疹,阴毛上可找到虱卵或阴虱。
④糖尿病所致阴痒:除顽固性阴痒外,还见“三多一少”特征,空腹后血糖升高,尿糖阳性,尿比重升高。
治疗
以止痒为主。
中药内服:
a、实者清热利湿止痒,龙胆泻肝汤加苦参、白鲜皮、鹤虱等。
b、虚者滋阴养血止痒,知柏地黄丸加当归、白鲜皮等或愈带丸。
中药外治:
a、蛇床子散(蛇床子、苦参、川椒、百部、明矾各等份)煎汤,先熏后洗。阴溃者去花椒。
b、塌痒汤(鹤虱、苦参、威灵仙、归尾、蛇床子、狼毒)煎汤,先熏后洗,临洗时加猪胆汁更佳。外阴溃者不宜用。
c、珍珠散(珍珠、青黛、雄黄、黄柏、儿茶、冰片)共研细未外搽。宜阴溃者。
注意事项
勤换内裤,保持干爽;避免肥皂水烫洗;避免搔抓损伤;日久成阴疮,也可恶变。
4、阴疮
妇人外阴结块红肿或溃烂成疮、黄水淋漓、局部肿痛,甚至溃疡如虫蚀,或若凝结成块,冷肿稀水不能敛口,或者肿块位于阴道边侧,如有蚕茧,称为阴疮、阴茧、阴蚀。
诊断依据
①病史:经期、产后外阴感染,外阴溃疡,或有前庭大腺炎病史。
②症状:外阴红肿热痛,积结成块或化脓腐烂、脓水淋漓,甚则溃如虫蚀或者凝结成块,冷肿稀水,不能敛口或肿如蚕茧位于阴道外侧。
③检查
a、妇检:外阴局部粘膜充血、糜烂、溃疡、流脓,或覆有脓苔,如有脓肿形成则肿块有波动感,溃疡则有脓性分泌物;病程长者,外阴色素减退,甚至皲裂、破溃,湿疹。
b、辅助检查:血常规:分泌物涂片及菌培养。
鉴别诊断
①阴痒
②梅毒:有性乱史或感染史,初起为典型的硬下疳,梅毒血清试验阳性,活检可查到梅毒螺旋体。
辨证论治
①中药内服:
a、热毒炽盛(急性期)用龙胆泻肝汤加土茯苓、蒲公英∴鱼腥草
b、寒湿凝滞(慢迁期)用阳和汤加苍术、茯苓、莪术、皂角刺。
②中药外治法
α、五味消毒饮煎水,先熏洗后坐盆。
b、四黄膏(大黄、黄草、黄连、黄柏)、金黄散等外敷。
③手术治疗:脓成则切开排脓,插引流胶片。
5、盆腔炎
盆腔炎性疾病(PID)是指女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症,称盆腔炎。是妇科的常见病,多发生在性活跃期有月经的妇女,初潮前、无性生活和绝经后妇女很少发生。
包括有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿或脓肿、盆腔腹膜炎等。
A、急性盆腔炎
发病急,病情重,病势进展迅速,延迟治疗可发展为脓毒血症、败血症、感染性休克。其初期临床表现与古籍记载“热入血室”、“产后发热”相似。
多在产后、流产后或宫腔内手术处置后、或经期不洁,邪毒乘虚侵袭、稽留于冲任及胞宫胞脉,主要机制是热、毒、湿。
诊断要点
①、病史:近期有经行、产后、妇产科手术、房室不洁等发病因素。
②、临床表现:
③、检查:
a、一般情况:呈急性病容,T升高达39℃以上,心率加快;
b、腹诊:下腹压痛、反跳痛及肌紧张;
c、妇检:阴道充血、大量脓性分泌物;宫颈充血、水肿、举痛;宫体稍大压痛、活动受限;子宫一侧或双侧压痛明显,甚至可触及包块,压痛、不活动,若有盆腔脓肿形成且位置较低者,则后穹窿可触及肿块且有波动感。
d、辅检:血常规(w↑、血沉↑>20,C-反应蛋白↑),阴道、盆腔、官腔分泌物或涂片见w细胞或培养见致病菌,并可加做药敏试验;后穹窿穿刺可抽岀脓液;B超可见盆腔积液或肿块。
鉴别诊断
异位妊娠流产或破裂,急性阑尾炎,卵巢囊肿蒂扭转或破裂。
附:后穹窿穿刺抽岀脓液为盆腔炎。
抽岀不凝血时,若HCG阴性则为黄体破裂;若HCG阳性则为异位妊娠。
辨证论治
①热毒炽盛:五味消毒饮合大黄牡丹皮汤。
②湿热瘀结:仙方活命饮加薏仁、冬瓜仁。
西药抗生素,必要时手术。
B、慢性盆腔炎
也称盆腔炎性疾病后遗症。
可造成输卵管阻塞、输卵管增粗、输卵管卵巢肿块、输卵管积水或卵巢囊肿、盆腔粘连或子宫固定。
诊断要点
①病史:既往有盆腔炎性疾病,阴道炎等妇科炎症史或妇科手术史,性生活不洁史或邻近器官炎症病变史。
②症状:下腹部疼痛或坠胀痛,痛连腰骶,常在劳累、性交后及月经前后加剧或复发,可伴低热起伏、带下增多、月经紊乱、痛经、经量过多、肛门坠胀、异位妊娠和不孕等。
③检查
a、妇检:子宫一侧或两侧附件片状增厚或条索状增粗、轻压痛,或可触及囊性肿块,活动多受限;子宫常呈后倾后曲位,活动受限或粘连固定;宫骶韧带常增粗变硬,有触痛。
b、辅检:B超,子宫输卵管碘油造影,腹腔镜。
鉴别诊断
子宫内膜异位症
卵巢囊肿
辨证论治
气滞血瘀用膈下逐瘀汤
寒湿凝滞用慢盆汤
湿热瘀结用银甲丸
气虚血瘀用理冲汤
其它疗法
中成药:
a、内服:妇科千金片、花红片、妇炎康片、妇乐颗粒、金刚藤丸等。
b、外用:保妇康栓、康妇消炎栓等。
针灸
中药保留灌肠
中药外敷
盆腔治疗仪。
盆腔炎要根治,不留后患。
6、不孕症(参阅《不孕症辦治》)
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