伤寒论、金匮要略自学课程录（50）——太阴病四逆辈、腹部寒痛四逆汤方证

伤寒论、金匮要略自学课程录（50）

第四章、太阴病

一、四逆辈、腹部寒痛

1、四逆汤

【组方】：炙甘草二两，干姜一两半，生附子一枚（约10克）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚（约15克），干姜三两。

此即甘草干姜与干姜附子汤的合方，用生附子温中回阳，振兴沉衰，用甘草缓急养液，佐以干姜温中逐饮。主里虚寒之四肢厥逆，恶寒倦卧，神衰欲寐，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉沉或沉迟诸症。

伤寒92：病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

【注】：病发热头痛、脉反沉，根据301条知道，这是麻黄附子细辛汤证，服用了麻黄附子细辛汤后，「若不瘥」，脉沉、身仍疼痛，意味虚寒在里，正在迅速向太阴转变，虽尚无下利、呕吐，也不能再发汗解表了，宜四逆汤救其里。这条可与301条互参。

讨论：身疼痛当是表证，但究其原因有表里之分，脉浮时由于体内水分对体表的压迫，产生了对神经刺激的疼痛；而脉沉时沉寒在里、气血凝滞也能导致身体疼痛。

伤寒225：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【注】：就条文意思解释，脉浮在表，迟说里寒，为表热里寒之应，今下利清谷，为寒极于里虚热外浮可知。这是真寒假热，应舍表救里，用四逆汤。

胡老认为用白通汤更好，白通汤是四逆汤去甘草加葱白组成，葱白发汗，附子干姜温里，达到表里同治的目的。

伤寒323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

【注】：这条见讲课录13的301条注，与92、301、292互参。脉沉为里虚寒，少阴病见此脉，正欲向太阴病转变。92条也有脉沉，但因为有手足不逆冷的「发热」，故先用麻黄附子细辛汤，「不瘥」后才用四逆汤，323的脉沉情况下没有提到有热，意味着手足冷，所以直接用四逆汤。

伤寒324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

【注】：阳明中已注过这条。见讲课录42，谈了「实厥」、吃了就吐、不吃也温温欲吐复不能吐的瓜蒂散方证，和虚寒干呕不温温欲吐的四逆汤方证。还要再补充另一种情况，即在讲课录35中学习过的大黄甘草汤方证，里热实阻塞气机而吃了呕、不吃没有温温欲吐复不能吐。可读一下这两篇讲课录，就不细述了。

因此324条涉及三个不同方证。值得我们记住这条。

伤寒353：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

【注】：大汗出以后一般热总会有所减退，而现在「大汗出，热不去」，阳亡于外，而邪却不退。「恶寒、四肢痛」，有表证。同时「内拘急，又下利厥逆」，里面又虚寒之甚。综合而言，阳（津液）虚脱于外，寒浸淫于内，表里并病，虽有表，当用四逆汤急救里。

这条能不能像225条用白通汤呢？不能！因为这条的外热伴随「大汗出」却「热不去」，是一种虚脱性亡阳症，同时里面虚寒下利、厥逆恶寒，必须先救里。

反过来再次讨论225条，如果225条虽然有「表热」，但却手足逆冷，又下利清谷，也就不能用白通汤了，得先用四逆汤舍表救里。对225条我们可以反推，一定有「手足温、脉反沉」这个隐而未说全面的前提。胡老说225既可以用四逆汤，也可以用白通汤，这涉及治疗的次第。用白通是表里并治，用四逆是舍表救里，然后视情况再考虑表。在225的情况下，两种做法都是可以的。如果225手足冷，但却脉浮不沉，那么也可以用白通汤表里双解。这些虽然伤寒论没有一一说出，但根据它的精神原则可以得出。

伤寒354：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

【注】：患者既大汗，又大下利，「两大」之后，必大伤津液，阳气虚脱，元气亡失于内外，又厥冷，只有四逆汤温里一法，胃气一振则汗收利止、津液复、厥冷自停。后世许多人在此时喜欢急「滋阴」，生地、麦冬齐上，这种做法非常有害。滋阴只能在虚热时用。也有人看到津伤，赶快用人参，像这种真正虚寒之际，人参也不要用，毕竟其性微寒。

伤寒372：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【注】：腹胀满与下利并见，多属于虚寒，胡老说必定有「下利清谷」。「身体疼痛」，有表证未解。要「先温其里，乃攻其表」。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。这是治疗表里同病而里气虚寒的一个法则。

讨论：下利腹胀满，又有表证，如何知道是虚寒下利？要联系已学过的其它情况。如：太阳阳明葛根汤证（发热恶寒无汗下利脉紧）；又如：太阳太阴桂枝汤或桂枝加人参汤证（发热恶风自汗腹满下利脉浮）；又如：葛根芩连汤证（脉促、下利、喘而汗出）；又如：少阳阳明小柴胡证（口苦咽干往来寒热下利）；又如：少阴太阴白通证（无热恶寒而利，或手足温脉反沉下利）；等等。虚寒下利自然可辩。372当然也是简文，应当还有脉沉、手足冷等条件。

伤寒377：呕而脉弱，小便复利，身有微热，里见厥者，难治，四逆汤主之。

【注】：呕而脉弱，这里指太阴病的胃虚。前面324条「膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤」，那么这条的「呕」是不是「干呕」？324条是为了对比开头的「实」证而设，这条「呕而脉弱」，已表明胃虚，则不论是否呕之有物了。「小便复利」者，因里虚寒不能制下而失去收纳小便之故，进一步指出是虚寒之症。至于有没有大便下利，没有提，如果又下利，就更严重了。

关键在「身有微热见厥」六字，里虚寒而厥，阴阳不相接了，虽身有微热，这是虚寒在里而伴残阳欲脱，这时的小便频数就不是一般的痰饮水气了，此为上越下泄虚脱之症，惟四逆汤振起一份胃气，才有一份生机。

伤寒388：吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之。

【注】：「吐利汗出，发热恶寒」，这是霍乱又有表证。吐利汗三者皆严重伤津，致「四肢拘急，手足厥冷者」，虽有发热，也是阳气不敛外浮，内寒外热、假热真寒的现象。与377一样，四逆汤主之。

这条也属于真正虚寒。前面说过，真正虚寒厉害了不能用人参，所以这条若用理中（汤或丸）是没有用的。用人参治虚寒危症（比如独参汤），那是后世的胡扯！

伤寒389：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

【注】：又吐又利，与388一样同属霍乱，同为里寒外热、表里同病，但为证不尽相同。388「汗出」，本条「大汗出」（浮阳外越更甚）；388「发热恶寒」，本条「外热」（外热隐言表，里证更明显）；388「四肢拘急、手足厥冷」（表寒里寒之间），本条「下利清谷、脉微欲绝」（更突出里寒）；本条多出「小便复利」（上下内外阳脱、格阳之像）。因此这条比388更严重。

到了「下利清谷、脉微欲绝」，胡老说「本来应该用通脉四逆汤」，但是没有「四肢拘急、手足厥冷」，胡老说「用四逆汤还行」，言下之意，最好还是用通脉四逆汤。

这里比较一下扶阳医师对四逆汤的用量，仲景用量小，附子、干姜都在20克左右，而扶阳附子用到60克，干姜30~40克，是否由于古代附子、姜都是野生质量好的原因？而甘草用量基本没变(甘草目前很多仍是野生，即使种植，因为是多年生植物，效果变化小)。