伤寒论、金匮要略自学课程录（61）
第五章、少阳病
表（太阳、少阴）里（阳明、太阴）都学过了，今天开始进入半表里少阳。
少陽病是半表里的阳证。
什么是半表半里？除了体表躯壳和里面的胃肠等消化道系统外的诸脏器所在之胸腹二腔，即为半表里。
病邪郁结於半表里，往往涉及某一脏器或多个脏器，其证复杂多变，不容易概括。仲景263条“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”的“提纲”，写得煞费苦心！
少阳病除了“口苦，咽干，目眩”外，还经常出现“寒热往来、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕”的“柴胡证”。仲景不用它来作为提纲，也不用它们合起来作为提纲，却独用口、咽、目三孔窍揭开少阳病序幕，一定有其思量。
柯韵白氏有段话指出了玄机：“口、咽、目之三者，不可谓之表，又不可谓之里，是由表入于里，里出于表之处，故谓之半表半里也。苦、干、眩者，他人所不知，惟病者独知之，所以诊家不可无问法也。”
但是，阳明病也会有“咽干”之类，何以少阳提纲独提？
细细察之，咽干、目眩二证，非少阳病独有，难以为准据。唯口苦一证，无所疑似，可为确证。以之为主目标，他二证为副目标，后可肯定为少阳病也。又，口苦之证，最易晨起时发现。
因此综合起来，三孔窍是由表入于里、里出于表之处，凡所谓少阳病者，不问其由太阳病转入，或由自然发生，均在胸腹二腔之限界部的脏器组织发生炎证，若其迫于上部，成为定则的口苦，并辅以咽干、目眩，且甚至有时两耳聋、目赤、头痛。故仲景以此为少阳提纲也。
少阳之發熱，不象太阳病惡寒，也不像阳明病惡熱。这也是与太阳、阳明区分的重要渠道。少阳之热亦迫于外表，但因非表病，故脉不浮，亦与里不可截然分开，但因非里病，故脉不沉。因位此二者之间，故脉亦常在浮沉之中位，呈为弦细之象，故脉诊也常为判别少阳之法。
少阳病最为常见的就是所谓“柴胡证”了。
少阳病的正氣比太阳為虛，血弱氣尽，腠理開，邪气因入。正邪交爭于胸腹的兩個腔間，互有進退，故经常“往來寒热”。邪氣郁結，故“胸胁苦滿”。热郁，故“默默不欲飲食”。热波及到心臟，故“心煩”。热也激動水飲，故“喜嘔”。這就是柴胡四證。半表半里是諸臟器所在，邪热郁結在此，影響很多臟器的正常功能，非常复杂。如果热不太重不致激動里飲，只覺煩热，故“煩而不嘔”。热在胃（其实涉及里了），故“或渴”。热邪在腸，故“或腹中痛”。涉及兩側，故“或胁下痞硬”......这些就是所谓“或然证”。
从上面可以看到，少阳的热，其实很难与阳明的热完全划清界限，常常是你中有我、我中有里，需要我们在具体问题中具体辩清何者为主要，或者两者合病都要兼顾，这就颇现医家功力。我们知道胡老善于使用柴胡，而胡老的某些病案，我们初一看，似乎看不出有少阳成分，可见我们功力不够，这也是我们学习中需要特别努力的地方，也就是要在少阳上多下点功夫。
病在太阳時，阳气重，脈浮，人體以大量的津血往體表輸送，得汗而解。半表里的部位在胸腹腔许多臟腑所在之地，津血內撤，正邪進退往復，病症复杂多變。故少阳之治大多“和”之，原则上当禁汗吐下也。当然也有太阳少阳合病、少阳阳明合病双解变通，待以后的学习遇到。
翻看伤寒论，少陽的“口苦，咽干，目眩”，熱犯孔窍之证，其治疗部分大多放在少阴篇，而“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，治疗卻又大部分放在太阳篇中。少阳篇只有10条，它的大部分內容都放在太阳、少阴去了。這個奇怪現象引起人們注意和深思，少阳這兩部分的治疗一個主要放在表阳证中，一個全部放在表阴证中，有人解读，柴胡证往往由太阳发展而來，陰虛津液枯竭热犯孔窍之证往往由少阴傳变而來。是否如此，有待大家研究。
胡老认为，仲景之前，尚無半表里之說。半表里的划分处於胸腹的兩個腔間，某些方证，究竟归屬里還是归屬半表里？有時比較模糊。比如，有人认為結胸证应當歸屬少阳（因為超出腸胃範圍了），也有人認為应當歸屬阳明（因為毕竟和腸胃也有关）。還有象葶藶大棗瀉肺湯這樣的方证，它涉及的部位既可以說是「肺」也可以說是关於飲的胃，在划分上也就有歧義。日本的医家比如汤本求真，对阳明和少阳的划分就与冯世伦先生多有不同。
其实对這個問題無需過於較真。我的观点，方证对应是本质问题，方证的划分归属是工具和手段，有一些方证的划分具有确定性，比如麻黄汤，只能说它归于太阳，谁都不会把它划分到别处。而有一些就比較难划分，可以从不同角度理解。甚至还有一些方证，可以跨属这里和那里。每个人对这些难划分地方形成自己与别人不同的“知识树”结构，这种“结构”带有人为的特征，这是完全允许的。但是，方证对应你却不要搞错！
本群的学习安排方面，基本按照冯世伦先生的方证划分来学习，对于柴胡类方证，将小柴胡湯，四逆散放在少阳，而把大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡去半夏加栝蔞湯、黃芩湯、黃芩加半夏生薑湯放到少阳阳明合病中去，把柴胡桂枝湯放到太阳少阳合病中去，把柴胡桂枝干姜汤放到厥阴中去。將學習8條無方證條文，以及9個方證。
第一节无方证条文
【注】：这条是少陽病提綱。少陽病是位於半表半里、病性爲陽的病證。熱邪在胸腹腔間，不易入里，也不易出表，若上犯孔窍，有口苦、咽干、目眩，及伤寒264条的“兩耳無所聞”等自覺證。再結合96条所述“柴胡证”，則可以較全面的歸納少陽病的主要症狀爲: 往來寒熱、胸胁苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩。
（附伤寒96條：“伤寒五六日，中風，往來寒熱，胸胁苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡湯主之。”）
少阳提纲，在“引言”中已述，就不细说了。
【注】：少陽中風，是指太陽中風傳入半表半里的少陽病。一般是口苦咽干目眩，甚者有時候耳聾目赤，若用柴胡剂，以用柴胡加石膏好。胸中滿而煩為胸胁苦滿互詞，煩是柴胡證的一個徵候。少陽病正邪交战於半表里，故不可吐下，吐下皆虛其里，邪趁里虛而內動，進而為悸而惊。
【注】：伤寒为仲景条文，也可理解病始为太阳伤寒，伤寒为脉浮紧，此处已脉弦细，細是氣虛血少，腠理開，邪氣因入，传变到少阳了。頭痛發熱，既是太陽病徵候，但脈弦細故屬少陽。所以當頭痛發熱感冒，是在表還是在半表半里，如果病在疑似之間，本条指出用脈辨别太阳病和少阳病的方法。病不在表则不能用汗法，少陽不可發汗，如误用了汗法喪失津液就傳里，发生里热上亢致谵语，就属于阳明病范畴了。
【注】：三阳合病，表示出现的症状在太阳，少阳，阳明都有，脉浮大，“上关上”，见於关上也，对应胸协。就脈來說，脈浮是太陽脈，脈大為陽明脈，關上，候少陽之邪。說明三陽合病表里內外全熱。小火則人的氣能升，火大則傷，所以但欲眠睡，目合則盜汗出。這種「欲眠睡」和少陰「但欲寐」不同。
【注】：伤寒五六日，太阳病无论是中风还是伤寒，一般都要传半表里或里。“无大热，其人燥烦者，此为阳去入阴故也”，表无大热，热已入里，表热会烦，里热会燥烦，比表热甚。“阳去入阴”的“阴阳”是指表里，即表去入里了。
此条是讲太阳传阳明里，按理不应该放在少阳，为什么放在这里呢？猜测：伤寒、金匮排除错简误简，经过王叔和、林亿等整理篇次有些乱。为什么不能条理清晰有明确的主线逻辑呢？
【注】：这段恐怕也是王叔和加进来的，是根据內經「一日一經」說法。
依据内经，伤寒三日，第一日太阳，第二日阳明，第三日少阳。阳传尽了，接下来是太阴，太阴应该“太阴之为病，腹满而吐，食不下”，现在“其人反能食而不呕”，是三阴不受邪了。这个病应该在阳证阶段就会好的。
无论是伤寒论原文，还是我们现在发病亲证，都否定了病是这么“听话”，一日太阳二日阳明三日少阳，阳尽传阴。
联系客服
