伤寒论、金匮要略自学课程录（73）
第六章、太阳阳明合病
14、麻杏石甘汤
【组方】：麻黄四两，杏仁五十个（20克），炙甘草二两，石膏半斤(绵裹)。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
伤寒63：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
伤寒论162：下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
太阳病发汗后表不解并非「不可更行桂枝汤」；太阳病下（逆治）后也并非「不可更行桂枝汤」。本条「不可」者，指病情已发生「不可」的变化。
「汗出而喘」之「汗出」与桂枝汤之自汗有异，与越婢汤之汗却相似，乃因伏热（里热）而出富黏稠性之汗也。「喘」与桂枝加杏仁厚朴汤的喘也不同，本条是里热上雍的喘，而不是桂枝加杏仁厚朴汤气上冲的喘。
「无大热」者，既指表无显热，意味尚有残表，又指里热尚未达到承气汤证程度。
因此，这是太阳阳明并病。
麻杏石甘汤是温病的一个典型的经方。辛（麻黄）凉（石膏）甘（甘草）润（杏仁）俱全。曹颖甫先生论麻杏石甘汤，谓这是温病派祖方，观吴鞠通「辛凉解表」数方，只对极轻症者有效，若深明麻杏石甘汤之法者，何至于每个患者都要从「病在卫」拖延至「病在气」？
麻黄合杏仁则治身疼痛而喘，麻黄合桂枝则治恶寒无汗，麻黄合石膏则治热而汗出。本方有麻黄、杏仁、石膏，而无桂枝，故兼解表又治里热汗出而喘也。
气管炎、肺炎、哮喘等常见本方证。
15、越婢汤
【组方】：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加炮附子一枚；风水加术四两。
这条是水气病中的风水，内容不复杂，但背景却颇费笔墨。关于水，是中医最具特色的领域，西医不大在行。水气病与湿痹（包括历节）、饮谈的都是水，但水气病有水肿。水气病分五种。
外感情况下的水肿，脉浮、骨节疼痛、恶风或恶寒，这是「风水」。
水渗透在表，脉浮，但无外感，脚肿，腹部也肿，但腹内并不胀，或渴或不渴，这是「皮水」。
水在心下胃的部份，往上压致喘，脉沉迟，这是「正水」。
水在肚脐以下，脉沉，腹满，不喘（与正水不同），这是「石水」。
「黄汗」也是水气病，脉沉迟，水郁引起发热，有气上冲而胸满疼，四肢及头面肿，老出汗而热不退，汗黄。这个汗乃正不胜邪的正虚，水邪常留，正气（津液）反而变为汗出了，久热必伤血分，而致痈疮之变。
除了这五种水气病，还有小便不利或营卫不利使水积于体内形成里水，但里水既可能是正水也可能是石水，还可能与外邪结合形成风水，或因脉络虚水溢于表而成皮水，故里水并不单独列为一类。
现在专门谈一下风水。
风水之成因，一个，正邪交争于表，若气强风弱表邪不解，在内就形成风水。另一个，体内原有水气，又受外感，也能够发生风水。
风水的外证多种多样，比如眼泡臃肿，脖子两侧的动脉跳动可见，时时咳，手足肿，等等。总之，有外邪身上肿，就叫做风水。
风水有疼有不疼。比如脉浮紧，身疼痛，若有肿，就是风水；又如脉浮缓，身不疼，但重（水肿），乍有轻时，也是风水。风水一般用汗法。
现在回到本条。
「风水」（开首定性），「恶风」（有外邪），「一身肿」（有表水），「脉浮」（太阳表），「不渴」（重要），「续自汗出」（汗多有阳明内热），「无大热」（表里皆无大热，表为残表，里热亦不深）。「一身肿」的「脉浮」排除了纯粹表虚。这是太阳阳明合、并病。不渴，才可以发汗。按照金匮水气篇第4条：「然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。」
越婢汤主之。外解表内清热。此方类同麻杏甘石汤，为外邪内热的治剂。但无杏仁则治喘的作用较弱，但有生姜大枣则健胃逐水的作用加强，石膏清里热。常见于急、慢性肾炎。
「恶风者加附子一枚」、「风水加术四两」是后人加的，不要。风水也不限于越婢汤一个方子。如果本方证基础上又有小便不利，则用越婢加术汤。如果恶风相当厉害，里热却不明显，那就是纯粹表虚，不去考虑阳明，改用防己黄芪汤。所以，仲景的辩证十分严谨。
16、桂枝二越婢一汤
【组方】：桂枝，芍药，麻黄，炙甘草各十八铢（12克），大枣四枚，生姜一两二铢（17克），石膏二十四铢(16克，绵裹)。上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
发热恶寒乃表未解，热多寒少，外邪已渐衰，里热则盛起。不言「脉微缓」而言「脉微弱、无阳」，指津液虚，也印证里热生而“热多”。“不可发汗”者，隐言无汗，虽无汗却不能用麻黄汤发汗，因为一则据上分析乃太阳阳明并病，且津液已虚（无阳），故解表当行小汗，“宜桂枝二越婢一汤”。越婢汤本《金匮》风水方，本条情况并无风水，故减量后已非越婢方原义。合方解表兼清热，双解太阳阳明。
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