作者：冯世纶
第二节 经方腹诊
腹诊，即是通过腹部的症状反应而进行辨证，腹诊作为中医诊察疾病的重要手段之一，源远流长，早在《内经》与《难经》中即有相关论述，至汉张仲景《伤寒杂病论》已将腹诊作为辨证用药的重要依据，其中《伤寒论》398条条文有114条论及腹诊，《金匮要略》25篇，有近一半的篇章中论及腹诊。
1. 腹诊临床意义
腹诊在经方医学辨证施治的多个环节均有重要的临床意义。
1.1提示病位
《伤寒论》第340条“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”即以“小腹满，按之痛”提示寒气结滞在膀胱关元部位。
1.2 辨别病性
《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”即以腹部按之痛与不痛来分辨病性之虚实。
1.3 审查病因
《伤寒论》第241条“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。”即结合腹满痛，判定燥屎内结。
1.4 阐述病机
《伤寒论》第150条“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”结合按心下部位紧张感、有抵抗，说明表邪内陷后水热互结成实的结胸证；又第151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自软，但气痞耳。”以心下部位按之不痛不硬，来说明表邪内陷后无形之邪结于心下，气机痞塞不通的泻心汤证。
1.5 鉴别证候类型
《伤寒论》第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”又135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”结胸证属水热互结，但证有轻重，前者范围局限在心下，按之痛；后者范围可以从心下至少腹，硬满而痛不可触近。
1.6 确定治则治法
《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。这都是依据腹诊按之痛否来辨虚实证，并进而明确治用寒下或温下。
1.7 判断预后转归
《金匮要略·黄疸病篇》“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状，不治。”女劳疸出现腹如水状，预后不良。
2. 腹诊内容与操作
腹诊，是依据症状反应而进行辨证，腹诊内容可分为胸腹部的望诊、闻诊、问诊与切诊。望诊，是诊察腹部的形态与色泽，；闻诊，是诊察腹部的声音与嗅气味，如胃脘部振水声、肠鸣音等；问诊，是诊察患者自我感觉到的腹部的症状反应，及全身出现的症状。切诊，是诊察腹壁出汗情况、皮肤温度、整体紧张度、局部紧张度、腹主动脉搏动情况 、局部抵抗和压痛、心窝部拍水音（ 胃部振水音） 等从整体至局部进行观察。预料会有压痛出现时应将压痛检查放在最后进行，叩击腹壁诊察心窝部拍水音（胃部振水音）也应放在最后进行检查。
腹部区划一般分为心下、胸胁、胁下、脐旁与小腹等部位。腹诊时，患者仰卧, 两腿伸直, 两手附于两股之侧, 放松腹力, 心情平静，医者坐或立于病人右侧实施操作。先观察患者腹壁有无异常情况，然后用指腹或手掌，自上而下，先左后右，开始触按，了解各部位有关情况，手法应轻柔徐缓，由轻到重，由浅入深。
3. 典型腹诊表现举隅
以下结合《伤寒论》和《金匮要略》有关条文就典型腹诊证候做一简要介绍。
3.1 心下痞
心下部位有痞塞感的自觉症状。
《伤寒论》第153条“太阳病，医发汗，遂发热、恶寒，因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。”
《伤寒论》第158条“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”
《伤寒论》第244条“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热、汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也；如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。”
以上三条“心下痞”提示因误下伤及胃气所致。
《伤寒论》第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”
《伤寒论》第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”
《伤寒论》第164条“伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”
以上三条提示，经下或未经下形成的“心下痞”，为邪热结于心下所致。
《伤寒论》第156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。”
本条提示，下之后成心下痞，服泻心汤痞不除，说明非泻心汤证，又“渴而口燥烦、小便不利”，乃外邪里饮之五苓散证。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。”
下伤胃气，里虚寒的心下痞。
《金匮要略·痰饮病篇》“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”
水停心下，致心下痞。
《金匮要略·呕吐哕下利病篇》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
上热下寒，中虚脘痞。
《金匮要略·妇人杂病篇》“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”
误下伤胃，胃虚挟饮而致痞满。
可见，“心下痞”一证并非某特定因素的反映，更不宜机械对应和套用某些方证，而是提示了表邪内陷、胃虚、热结、饮停、寒踞等多种可能，在辨证中必须结合整体的脉证表现综合分析。其它腹诊信息同理。
论中还有心下满、心下痞满、心下痞硬、心下痞硬而满、心下痞坚等说。心下满即心下部位有胀满感，若同时有痞塞感即心下痞满，二者在临床中有时不好区分。心下痞是自觉症状，心下痞硬则兼客观体征，心下按之有抵抗与/或压痛，痞坚较痞硬更为严重，抵抗与/或压痛更甚，弹力更差。心下有痞塞、胀满感，同时按之有抵抗与/或压痛，即为心下痞硬而满。
3.2 胸胁苦满
胸胁苦满，是自觉症状反应，意即苦于胸胁满，患者自觉胸胁部有胀满感，医者用手从季肋下向胸腔方面推压，可有抵抗感，同时患者可有痛感。《伤寒论》96条“胸胁苦满”、104条“胸胁满而呕”、147条“胸胁满”、229条“胸胁满不去”均提示是应用柴胡剂的确切指征。但是《金匮要略》中又有“心下有痰饮”的苓桂术甘汤证可见“胸胁支满”，“腹中有寒气”的附子粳米汤证可见“胸胁逆满”。
3.3 腹主动脉搏动情况
患者心下部位悸动叫心下悸，见于肚脐上下分别为脐上悸和脐下悸，都是显著的腹主动脉搏动的感觉，作为他觉体征，医者可以望见或触诊而知。这种动悸感可多见于表不解、气上冲的情况，如《伤寒论》第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”；也可见于津血耗伤（或兼虚热内生）的情况，如《伤寒论》第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”；更多见于水饮病证，特别是有水气冲逆的情况，苓桂术甘汤证、苓桂枣甘汤证和五苓散证等。
3.4 少腹不仁
小腹部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知觉低下，是身体机能虚损不足的一种表现。如《金匮要略·中风历节病篇》附方：崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。
3.5 腹皮拘急
腹皮拘急的腹证，实际是腹直肌紧张，有的条文中所谓“里急”是也，腹直肌紧张左右均可出现，也可以一边强一些，另一边弱一些。多是津血虚而肌肤失于濡养所致，是小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤的应用指征。如《金匮要略·血痹虚劳病篇》“虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
3.6 少腹硬满
患者自觉小腹部胀满，同时医者按之有抵抗或可触及有抵抗物，多是实邪内结所致。如《伤寒论》第124条“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”此条少腹硬满为瘀血与邪热结滞所致。
《伤寒论》第137条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”此条之少腹硬满为表邪内陷，水热互结所致。
4. 小结
腹诊是前人留给我们的宝贵财富，是经方医学理论与实践体系重要组成部分，腹诊传入日本后，却备受重视，逐渐形成了独特的腹诊理论和方法，尤以“伤寒派”腹诊为著，是我们今天传承和发展经方腹诊的重要参考借鉴。
经方重视腹诊，是因于辨证有重要意义。要强调的是，经方的腹诊，不仅只依靠切诊，而是依据四诊，即望、闻、问、切获得全面的症状反应，进行整体辨证。亦就是说由腹诊所获得的腹证，亦属症状反应之一，经方临证辨证，把腹证亦纳入辨六经，辨方证中，做到方证对应治愈疾病。
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