中国的医疗保险在建国初期曾经基本覆盖全民。但在改革过程中，1980年代至2000年代初，医疗保险覆盖率仅为20%至30%，从2000年代后期，随着医疗改革的推进，医疗保险覆盖率开始逐渐提高，在2013年逐渐恢复到全民医保的水平。近几十年中保险覆盖率的显著提高逐渐改善了中国居民的医疗保障，如医疗费用和住院费的报销率增加；到医疗中心的距离缩短；门诊的平均等待时间减少。然而，目前尚未观察到全民健康保障对慢性疾病的管理和控制的改善，也没有减少难以承担医疗开支重负的家庭比例。导致上述现象的一个潜在原因可能是，尽管自费医疗支出的比例下降，但绝对金额持续增加。当然也不排除医疗保障的滞后效应尚未被观察到的可能。
医疗保险覆盖率的时间趋势
从历史上来看，中国城镇和农村地区的医疗保险体系一直采取不同的模式。十九世纪五十年代至1978年（中国启动经济改革）期间，农村人口主要通过农业公社管理的合作医疗保险计划获得医疗保障。相比之下，城镇人口主要由政府保险体系和劳动保险体系提供保障。当时，医疗保险基本覆盖全民，城镇居民的覆盖率约为90%，农村居民约为85%。
医疗保险改革旨在创建更加市场化的社会。在此过程中，1980年代至2000年代初的医疗保险覆盖率降到20%至30%。根据中国健康与营养调查2 和中国健康服务调查3的数据，总体覆盖率介于26.0%（1989年）至22.1%（2003年）之间。农村地区仅为12.0%至15.5%，而贫困乡村低于7%。
该状况在实施新农村合作医疗保险（2003年）和城镇居民基本医疗保险（2007年）之后得到逐步改善。到2008年，医疗保险又恢复到接近全民医保的水平。从2000年代后期起，大多数中国居民可享受三种类型的基本社会医疗保险之一（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新农村合作医疗保险），以及较小比例的其他保险计划，比如：公费医疗、商业医疗保险及部分商业保险方案。
医疗保险和健康服务
医疗保险覆盖率增加后，慢性疾病患者在总体上更多地使用医疗服务。美国和德国的7项研究的元分析表明，患有慢性疾病的人口当中，享受保险者（比未投保者）使用医疗服务的概率高33%（95%置信区间：16%–52%）。在日本，全民医疗保险的覆盖率扩大后，入院、住院和门诊次数随之增加。在发展中国家，同样观察到保险覆盖率与医疗服务使用之间的类似联系。在中国，保险覆盖率显著扩大后，医疗服务的使用率和覆盖率也随之上升。国家健康服务调查显示，从2008年至2013年，随着医疗保险覆盖率的扩大，医疗费用报销率和入院率均出现上升趋势，而到医疗中心的距离及门诊平均等待时间均有所缩短。
医疗保险和慢性疾病
在中国，慢性疾病是死亡的主要原因之一。2014年，癌症和心血管疾病分别占中国城镇和农村死亡总人数的68.7%和67.6%。慢性疾病会影响健康和生活质量，也是促使医疗费用上升的主要因素之一。药品、门诊和住院服务导致的医疗开支会给慢性疾病患者带来沉重的财务负担。
医疗保险计划通过为医疗服务和处方药支出提供补贴，旨在向参保人提供财务援助。美国的一项研究表明， 1/4没有药品保险的老年人表示，过去一年中曾由于担心费用而不购买处方药，并减少服药次数，以延长处方药的服用时间。药品保险覆盖不足会导致老龄糖尿病患者出于费用考虑，而不遵医嘱服药，这进而会对健康产生不良的影响。法国的一项研究显示，2010年法国与医药相关的糖尿病法定医疗保险成本达到177亿欧元（包括直接糖尿病治疗、预防和治疗糖尿病相关的并发症）。该保险成功地保障患者免于遭受罹患糖尿病后的财务负担。
鉴于慢性疾病一般需要长期的门诊治疗，全民医疗保障可以大幅改善慢性疾病的管理和控制。在这方面，中国缺少考察医疗保险覆盖率和管理慢性疾病的研究。基于中国健康与营养调查的一项研究称，相比未投保高血压患者，享受医疗保险的高血压患者对高血压有更好的知晓率、治疗率和控制率。然而，针对社会经济和生活方式因素（包括收入、教育、肥胖、运动量、吸烟、饮酒）实施进一步调整，并且应用倾向分值法更好地控制混淆因素影响后，上述关联基本减弱甚至不再具有显著性。我们还使用2009年度中国健康与营养调查的数据，考察了医疗保险覆盖率与糖尿病的知晓率、治疗率和控制率之间的关联。我们并未观察到不同类型保险之间2型糖尿病患病率和糖尿病知晓率存在显著差异。虽然我们并未观察到医疗保险覆盖率对糖尿病管理的显著影响（表1），但我们观察到医疗保险覆盖与糖尿病患者认识到自身病情后接受医疗存在关联。但是，糖尿病病例的样本规模太小，难以对糖尿病的管理和控制开展对倾向性分值的进一步分层分析。
表1
糖尿病的患病率、认识、治疗和控制，根据保险类别
缩略语：
政府：政府免费医疗保险；
商业：商业医疗保险；
URBMI：城镇居民基本医疗保险；
RNCBMI：新农村合作基本医疗保险；
多个：拥有不止一种保险。
* 相比没有任何医疗保险的人，经性别、年龄、居住地区、教育程度、收入水平、就业状况、省份及身高体重指数、吸烟状况、饮酒、运动量和主要交通方式调整；
在中国，有很多原因可能导致医疗保险的使用与疾病管理之间缺乏关联。第一个原因可能是实施全民医疗保险以来的时间还不长。另一个可能性更大的原因或许是中国患者的医疗成本较高，尤其是自费开支比例过高。
中国的医疗开支总额从1978年的110亿元上升至2014年的35310亿元。在医疗开支总额中，个人自费的医疗开支比例从1980年的20%增至2001年的60%，随后大幅下降至2014年的31%。虽然2001年后自费比例下降，但由于医疗支出总额快速上升，自费医疗开支的绝对金额持续增加。自费医疗开支给慢性疾病患者带来沉重的财务负担。由于高额的自费开支，尽管保险覆盖率上升，但难以承担医疗开支重负的家庭比例并没有太大变化。2003年的这一比例为12.2%，2008年为14.0%，2011年为12.9%。贫困家庭的情形更加糟糕，难以承担医疗开支重负的贫困家庭比例是较富裕家庭的两倍。
总结
到21世纪，中国的医疗保险覆盖率恢复到接近全民医保的水平。随着保险覆盖率提高，医疗服务条件随之改善，但由于高额的医疗支出，疾病管理尚未得到明显改善。为了加强医疗保险在管理中国的慢性疾病方面的作用，未来医疗改革的重点应该更加重视初级预防，进一步降低自费医疗支出，并增强对灾难性事件的保障。
本文摘自瑞士再保险出版的风险对话系列之《中国糖尿病初探》
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