摘 要
本研究证实先前报道的远端螺旋型胫骨干骨折与胫骨远端关节内骨折的显著关联，但是我们不能确定在胫骨髓内钉固定之前是否需要进行充分的后踝临时稳定。
背 景
胫骨干骨折是常见的，并且经常与同侧胫骨平台或腓骨的连续或不连续的骨折相关联。由于胫骨干的明显损伤，涉及近端和远端胫骨或腓骨的伴随关节骨折常常被忽视。许多学者报道了胫骨干的各种骨折模式与踝关节损伤的关系。Schottel等报道，包括胫骨干螺旋形骨折，远端三分之一胫骨干断裂位置或螺旋形腓骨断裂与同侧踝关节损伤明显相关。Hou Z等人检测胫骨干骨折有9%伴随后踝骨折，强烈建议对所有螺旋型胫骨干骨折使用CT扫描。手术中，胫骨骨折可能需要某种形式的固定，以避免术中或术后移位，但是，关于胫骨或踝骨的固定顺序仍存在争议。虽然髓内钉是用于治疗胫骨轴骨折的标准方法之一，但是缺乏关于胫骨髓内钉对伴随踝关节骨折移位的影响和影响骨愈合的信息。本研究的目的在于评估后踝骨折与胫骨骨折骨折和固定顺序的关系。
方 法
在获得机构审查委员会(IRB)批准后，我们在三个I级创伤中心进行回顾性审查，纳入2006年6月至2013年12月期间胫骨髓内钉治疗的所有胫骨干骨折患者。从研究中排除了病理性骨折，骨折诊断不明确的患者和除了胫骨髓内钉治疗的胫骨干骨折患者。收集的描述性数据包括患者基线特征和损伤机制(机动车碰撞，从高度跌落>4英尺，从站立高度跌落，直接打击，枪伤，扭伤，运动相关损伤)。用于诊断的放射摄像模式包括x射线，CT和MRI。骨折根据OTA9分类系统，以及Gustilo Anderson分类用于开放性骨折。记录相关踝关节骨折的位点，包括内侧，后侧和外侧踝骨折。评估手术特征，包括固定顺序等。基于固定顺序分为两组，第一组(“踝优先”)包括那些在胫骨髓内钉固定之前固定踝关节的患者，第二组(“胫骨优先”)包括在踝关节固定之前进行胫骨髓内钉固定的患者。
如果存在关节内塌陷>2mm或存在>2mm的断裂间隙，则认为后踝骨折移位。两组比较移位或未移位的后踝片段，胫骨髓内钉的直径，锁定螺钉的数量，使用或不使用固定夹，手术后置换和术后放射拍片的踝骨骨折恢复的质量。如果关节内关节塌陷>1mm或者有>1mm的断裂间隙，则认为后踝骨折的减少是不良的。使用Fisher精确检验比较两组之间具有不良结果的患者的百分比，并且使用SAS软件(SAS9.4，Cary，NC)进行所有统计分析，p<0.05的差异被认为有统计学意义。
结 果
共确定了1113个钉扎胫骨骨折，其中96例(61例男性，35例女性)，平均年龄40.3岁(范围18-66岁)与后踝骨折(9%)有关。确定的胫骨干断裂方式是79例(82%)远侧螺旋类型(42-A1，B1)，12例(13%)斜型(42-A2)和5例(5%)横向类型(42-A3)。另外，有49例内踝骨折(4.5%)和74例外踝骨折(6.7%)，占胫骨和踝关节损伤并发骨干骨折的20.2%。在96例后踝骨折中，平片用于51例(53%)，CT扫描用于37例(39%)。40例患者伴有近端腓骨骨折(42%)。96个后踝骨折的44%(n=42)被指出直接与骨干骨折线连通。73%(n=70)的后踝骨折术中固定。接受后踝固定的病例包括具有足够大的骨折块，接近负重关节面或任何不稳定性的患者。在非手术组中，后踝骨折包括关节面的12%(范围：6-20%)，而在手术组中，其包括关节面的36%(范围：18-51%)。
在这70例患者中，54例属于踝关节组(75%)，16例属于胫骨组(25%)。固定的顺序由主治外科医生执行的情况决定。在54例患者中，在踝关节组，根据术后X线片，在53例骨折中，恢复程度分为解剖复位/可接受复位，1例(1.8%)观察到后踝碎片减少不良。在54例患者中，16例移位(30%)，38例未移位(70%)，25例为连续性骨折(48%)。53例后踝骨折在术前被诊断，而在一个患者中，后踝断片在放置导丝之后是明显的，后踝骨片用螺钉稳定，然后进行胫骨髓内钉固定以实现解剖复位。在胫骨组的16例患者中，4例后踝骨折在术前移位，12例为未移位的骨折。在5名患者(31%)的荧光镜图像中观察到后踝片段的明显的术中位移。这5例术中位移最初未移位，其中2例为继发骨折。髓内钉放置导致骨折位移，并且在所有5例术中移位的骨折中，通过在髓内钉主钉上原位采用拉力螺钉技术复位后踝骨折块，术后复片显示3例复位可以接受(66%)。
根据即时和术后放射照片，复位程度为解剖复位/可接受复位合计为9例(56%)，7例患者(44%)观察到后踝骨折块的复位不良。手术后移位或复位不良的患者百分比与踝关节组差异有统计学意义。
讨 论
本研究证实先前报道的远端螺旋胫骨轴骨折与远端关节内骨折的显著关联，两个骨折发生在0.9%和49.3%之间，20.2%的胫骨骨折与踝关节骨折相关，类似于以前报告的数据，目前的研究发现，9%的胫骨干骨折伴有后踝损伤，其中只有50%在X光照片中明显可辨，其余的大多数病例诊断为CT扫描。在最近的研究中，报告的与胫骨骨折相关的后踝骨折发生率相对较高，这可能与增加的CT扫描和/或MRI在远端胫骨骨折评估中的利用率有关，已经开发了用于踝损伤的几种预测性放射照相标记物作为结果。这些包括损伤的旋前机制，螺旋骨折模式，近端腓骨骨折和在后踝骨折与胫骨轴骨折之间连通的骨折线。
我们的研究结果表明，当胫骨轴骨折与伴随的后踝骨折被确定，主要的骨折模式是螺旋型(82%)，经常有相关的近端腓骨骨折(40%)，关节面骨折存在于40%的病例中。这个系列中的大多数骨折是继发的低能量机制，包括地面下降和扭伤。因此，对于远端三分之一胫骨干骨折的患者，创伤机制和骨折模式是理解的重要因素，以帮助预测是否伴随踝关节骨折。本研究首次报告了同时发生的胫骨干骨折和后踝损伤的固定的最佳顺序。研究发现，在胫骨髓内钉固定前，踝部骨折应稳定，以减少术中移位和不良的风险。
这种相关骨折模式的管理从非手术治疗演变为手术固定。Boraiah等人报道了一系列24例与胫骨骨折相关的后踝骨折的患者，其中在胫骨髓内钉固定之前进行踝关节固定，没有并发症的报告。有趣的是，Konrath等人在他们对与胫骨骨折相关的12个不连续远端踝关节骨折的研究中发现，在髓内钉固定之前或之后固定踝骨没有差异。但是，他们的研究是基于少数患者，使他们的结果受到质疑，扩髓和髓内钉放置增加了胫骨的髓内压力，这可能导致踝骨碎片的位移以及骨折线的传播。如果术前确定后踝骨折，并且根据骨折块大小和关节稳定性做出固定的决定，我们强烈建议在胫骨髓内钉固定之前稳定后踝部骨折块。在胫骨组中，在5例中清楚地看到术中位移，并且手术外科医生尝试用胫骨髓内钉原位固定后踝骨，但是解剖复位仅在3例中是可能的。
术前检测伴随胫骨干骨折的后踝骨折块是有助于确定骨折固定顺序的重要因素，而如果在放置钉子后可视化后踝骨折块，我们强烈建议取出髓内钉，先稳定踝部骨折块，然后再放置髓内钉。先前的研究已经证明，当后踝骨折块存在≥1mm的台阶时，不管关节面骨折是否稳定，都可以发生踝骨关节炎。因此，在髓内钉固定之前识别和减少后踝骨折，可以减少骨关节炎并发症和不良结果，本研究的局限性包括回顾性设计的内在缺陷。此外，我们没有评估这些患者的功能结果，因此不能讨论相关的后踝骨折与胫骨干骨折固定的长期临床相关性。
由于研究仅评估了胫骨干骨折的髓内钉固定，因此存在伴随的胫骨干和踝关节损伤的报告不足的可能性。髓内钉是用于固定胫骨干骨折的最常见的植入物，因此我们分析髓内钉对踝骨骨折块的影响，包括术中移位和复位情况。尽管胫骨组中的患者数量很少，但在我们的系列中，两组之间的结果显著不同。基于我们的研究，我们不能确定在胫骨髓内钉固定之前是否需要进行充分的后踝临时稳定，我们希望从更多的病例得到更有意义的结果。
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