AO

Pilon骨折的手术处理最近几年已经由原来的急症确定性固定转变为目前的延期固定。导致这一转变的原因在于这类高能量损伤Pilon骨折（AO-43B和43C型）患者通过急症手术后出现的软组织并发症高发生率。根据软组织袖的情况，实施分期处理Pilon骨折其长期效果的报道仍然有限。尽管延伸的前内侧入路，后外侧入路以及外侧入路多有文献报道，但通过前外侧入路实施胫骨远端关节面显露，进而实施骨折复位的病例报道取很少。前外侧入路可用于某些C型Pilon骨折以及前侧或/和前外侧B型Pilon骨折中。另外，能够在前侧间室放置钢板的一些胫骨远端关节外骨折，也可通过前外侧入路进行复位和固定。

J Orthop Trauma; 2011,25 Vol的一篇文章对经前外侧入路固定B/C型Pilon骨折的复位策略进行详细的介绍。该文知识性很强，对临床手术的实施指导性颇高，很值得创伤骨科医生关注与学习。

作者在文章中指出，这一入路优点在于可良好的暴露胫骨穹窿内侧肩部的关节面，也可避免解剖胫骨的前内侧面。但是，这一显露方式对于内侧肩部压缩的复位存在困难。该入路向近端延伸非常有限，更适合进行准确的关节内骨折复位联合跨干骺端肌肉下和皮下应用钢板，以及在内侧无粉碎或碾压伤的任何干骺端粉碎性骨折中应用。

显露方法

 

 

图1. 前外侧延伸入路的切口(A)草图及(B)实体照片：以踝关节为中心平行于第四跖骨远端于胫腓骨近端之间。

  

  

图2.在进行前外侧入路的浅表解剖时，腓浅神经越过手术区域。

   

   

图3.前外侧入路的深层显露(A)草图及(B)实体照片：将腓浅神经及前间室肌肉、肌腱牵向内侧，显露胫骨远端关节面。

    

    

图4. (A)草图所示：将普通牵开器应用于胫骨远端外侧面，于胫骨近端外侧面及距骨颈部分别插入一枚斯氏针。(B)侧位X线片所示：关节面得以显露。

复位策略

      

      

图5.CT平扫图像中的数字代表了经前外侧入路进行骨折块复位的顺序：(1)后外侧骨块；(2)后内侧骨块；(3)中央骨块；(4)前侧骨块；(5)前外侧骨块；

    

    

图6.经另一后外侧小切口放置大号点式复位钳，以便将后外侧关节骨块(A)复位到整个胫骨上(B)。

固定技术

       

       

图7.(A)草图、(B)正位及(C)侧位X线图像显示，经前外侧入路显露放置钢板，经皮置入近端螺钉。

  

  

图8. 胫骨远端外翻畸形，(A)张力失效，需要置入内侧钢板，(B)通过螺钉固定远端骨块。

作者经验

从2000年1月至2003年12月间，作者通过该技术共治疗Pilon骨折患者131例。所有病例均应用骨创伤学会骨折分类方案进行骨折分型。43-B型53例（B1型23例，B2型17例，B3型13例），43-C型78例（C1型29例，C2型26例，C3型23例）。6例43-B型骨折及19例43-C型骨折为开放骨折，其中2例需要实施软组织覆盖手术。30例B型损伤(56%)及65例C型损伤(83%)合并腓骨骨折。131例患者中，112例患者在术后3个月的随访中能够见到手术切口相关的并发症。3例闭合骨折患者出现伤口感染，需要进行清创引流处理。7例患者术后出现医源性浅表神经麻痹，其中2例功能无恢复。10例开放骨折并发骨缺损的患者实施了有计划的早期植骨手术（其定义为少于12周者）。X线平片显示，双钢板固定的病例中内侧/前内侧骨折块无血供缺失情况。所有闭合损伤患者在实施内固定或进行延期手术时，没有需要进行皮瓣覆盖的病例。

该技术更为详细的介绍请参考原文：Reduction Strategies Through the Anterolateral Exposure for Fixation of Type B and C Pilon Fractures.pdf