蔡鸿敏 | Miles Stone china_pelvis@163.com
河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 髋中心
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应“前方骨盆内处理髋臼骨折”而生的腹直肌旁入路
——解剖学研究及临床评价
The Pararectus Approach for Anterior Intrapelvic Management of Acetabular Fractures: An Anatomical Study and Clinical Evaluation
Keel MJB, Ecker TM, Gullmann JL, Bergmann M, Bonel HM, Büchler L, Siebenrock KA, Bastian JD
From Inselspital, University of Bern, Bern, Switzerland
©2012 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery
doi:10.1302/0301-620X.94B3.27801 $2.00
J Bone Joint Surg Br. 2012;94-B(3):405–11.
Received 21 June 2011; Accepted after revision 29 September 2011
这里要描述的是一种处理累及前柱（anterior column）和四边体（quardrilateral plate）的髋臼骨折（acetabular fractures）的前方骨盆内（anterior intrapelvic，AIP）入路。这个入路系经过腹直肌外侧缘（lateral border of the rectus abdominal muscle）进入腹膜外（extraperitoneal）间隙，建立5个“窗口”，进而显露并处理髋臼骨折，即所谓的“腹直肌旁”（pararectus）入路。原作者假设此入路可以：①提供足够的骨折显露；②充分直视术野的神经血管等重要组织结构；③适于对髋臼骨折进行解剖重建，即便是一些极难处理的位于髋臼负重顶头端内侧的压缩骨折【即所谓的“鸥翼”征（“gull wing”sign）】；④保证较小创伤的软组织剥离及牵拉。他们通过尸体解剖和临床病例对上述假设加以验证。
一. 解剖学评价（anatomical examination）：
1. 材料：5例（4男，1女，平均年龄为84岁，年龄范围为72~94岁）人类尸体标本（10侧半骨盆）。
2. 方法：尸体解剖（全部由Keel MJB进行操作）。
3. 操作：
3.1. 体表标志及切口设计：脐（umbilicus）、髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS）、耻骨联合（pubis symphysis，PS）以及腹直肌（rectus abdominis）。
脐、ASIS及PS连成一个三角结构。切口起自脐及ASIS线段的外中1/3，弧向内侧及尾端，止于ASIS及PS线段的内中1/3，沿腹直肌外缘行进（因此而得名），并且，切口的远近端均可延伸。见图1。
3.2. 软组织显露：①沿皮肤切口线切开皮肤及浅筋膜，显露出腹直肌前鞘；②触诊确定腹直肌外缘并沿其切开腹壁筋膜，直至纵向切开腹横筋膜（transversalis fascia）而进入腹膜外间隙，注意不要切透壁层腹膜（parietal peritoneum）和切断腹壁下血管（inferior epigastric vessels）；③将壁层腹膜与周围软组织钝性分开，然后牵向头端内侧；④分辨并游离髂外血管（external iliac vessels），应用硅胶带（silastic sling）环绕并牵开。见图2、图3、图4及图5。
3.3. 假骨盆（false pelvis）显露：①进一步向外侧剥离髂肌（iliacus）和腰肌（psoas），同时保护好髂腹股沟神经（ilioinguinal nerve）、股神经（femoral nerve）、股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve）、生殖股神经（genitofemoral nerve）、性腺内血管（internal gonadal blood vessels）以及输精管（vas deferens）/子宫圆韧带（round ligament），并同样应用硅胶带环绕髂腰肌及于其表面行进的神经以利于牵开和保护；②切开髂耻筋膜（iliopectineal fascia），部分剥离耻骨肌（pectineus muscle）并适度牵向外侧；③识别、结扎并切断死亡冠（corona mortis），骨膜下剥离显露出真骨盆边缘【耻骨体、耻骨支及骶髂关节（sacroiliac joint，SIJ）前部，在SIJ的尾端内侧可以见到髂内血管（internal iliac vessels）的分属支以及腰丛（lumbar plexus），需要避免医源性损伤】，此时，该侧假骨盆得以显露。见图3、图4及图5。
3.4. 真骨盆（true pelvis）显露：①沿真骨盆缘，于闭孔管（obturator canal）出辨别并显露闭孔神经血管束（obturator neurovascular bundle）；②轻柔地将闭孔神经血管束及膀胱牵向内侧；③将闭孔内肌自四边体剥离至坐骨棘（ischial spine）水平并牵向远端内侧，此时，该侧真骨盆得以显露。见图3、图4及图5。
4. 结果:
4.1. 五个解剖窗口：①窗位于髂嵴（iliac crest）及髂腰肌（iliopsoas muscle）之间，向内侧牵开髂腰肌可以显露髂骨翼内板；②窗位于髂腰肌及离髂外血管束之间，向内侧牵开血管束可以显露后部的SIJ，向外牵开髂腰肌可以显露耻骨上支（superior pubic ramus）的内侧始端；③窗位于髂外血管束及输精管之间，牵开两者后可以显露耻骨上支、髂耻隆起（iliopectineal eminence）及真骨盆缘；④窗位于输精管的内侧，向外牵开后可以显露耻骨体（pubic body）及耻骨联合；⑤窗位置类似于③窗，但深入真骨盆内，位于闭孔神经血管束外侧，牵开后可以显露四边体【显露范围如低于坐骨棘水平，则有损伤阴部内动脉（internal pudendal artery）的风险，此为笔者的体会，原作者未提及】。见图4及图5。
4.2. 器械的施展（instrumentation）：①可以直视下用复位器械对四边体进行操作，不像髂腹股沟（ilioinguinal）入路的指诊（digital palpation）高依赖性；②可以直视下进行臼顶关节面压缩（“鸥翼”征）的复位、植骨、固定等操作；③可以将桥接钢板沿真骨盆缘的假骨盆面放置，也可以与之呈90°放置于真骨盆面；④可以于髂嵴内置入拉力螺钉（lag screw），但须假借髂嵴的穿刺切口；⑤可以沿后柱边缘纵向放置桥接钢板；⑥可以置入顺行后柱髓内螺钉（antegrade medullary posterior column screw）。见图6。
二. 临床应用研究（clinical implantation study）：
1. 材料：2009年11月至2010年11月，20例髋臼骨折病人（男17例，女3例；平均年龄59岁，范围17~90岁）。纳入标准即髋臼骨折类型：以往经髂腹股沟入路外侧窗联合改良的Stoppa入路治疗的Judet-Letournel髋臼骨折类型（主要是明显累及前柱及四边体的髋臼骨折：双柱、前柱 后半横形、T型、横形）。
2. 方法：腹直肌旁入路切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）。评价指标：从受伤到手术的间期（d）、手术时间（min）、出血量（ml）、切口长度（cm）、术中并发症、术后骨折复位情况【台阶（step-off）：骨折块相互接触情况下髋臼关节面的最大错位程度，间隙（gap）：骨折块互不接触情况下的髋臼关节面之间的最大分离程度，测量方法请详参英文文献全文】。评价标准即Matta影像学复位评价标准：①解剖（完美）（anatomical）复位：移位≤1mm；②非完美（imperfect）复位：1mm＜移位≤3mm；③差（poor）复位：移位＞3mm。
3. 结果：①从受伤到手术的间期：4±2d（区间：0~9d）；②手术时间：197±51 min（区间：130~312min）；③出血量：1700±1500ml（区间：250~6000ml）；④切口长度：11±4cm（区间：7~20cm）；⑤四例术中并发症：2例轻度血管损伤（分别累及髂外静脉的属支及腹壁下动脉），2例腹腔破裂，均于术中成功修复；⑥术后随访：19例成功随访，1例失访，随访时间9±3months，骨折愈合及完全负重时间为72±22d，无腹壁疝发生，3例出现术后神经损害表现（分别为股外侧皮神经、生殖股神经的股支及闭孔神经的皮支，神经功能均于术后一年内完全恢复），1例81岁病人于术后10months死于非骨科相关疾病；⑦骨折复位情况：术前移位均＞3mm，从术后CT上看，骨折移位（包括轴位、冠状位及矢状位三者中最少一个，也包括台阶及间隙）：8例完美复位、9例非完美复位、3例差复位，但仅就台阶而言的复位情况：19例完美复位、1例非完美复位，见表1。见图7、图8。
三. 讨论：
1. 相比于髂腹股沟入路，腹直肌旁入路切口更靠内侧，因而更利于对髋臼骨折组件的直接（直视）复位和固定，操作更利于施展。
2. 相比于髂腹股沟入路，腹直肌旁入路的腹股沟疝发生率低（原作者说的是avoidance），原因在于后者无需解剖及损害腹股沟管。
3. 相比于髂腹股沟入路，腹直肌旁入路对临近重要神经血管结构的牵拉伤（traction injuries）的发生率要低（笔者认为还需要大数据的支持！）。
4. 相比于髂腹股沟入路和Stoppa入路，腹直肌旁入路无需更改视窗及拉钩位置即可清晰直视骨折部。
5. 潜在的不足之处：①有打开腹膜腔的可能性；②可能不适用于肥胖病人；③不适用于肠麻痹、肠梗阻等需要剖腹探查的情形。
四. 笔者的一些看法：除了上述第⑤条的一些限制外，腹直肌旁入路或许还不适用于双侧髋臼骨折或累及前环双侧组件的骨盆骨折（Stoppa入路较适宜），再者，相对于髂腹股沟入路而言，其对全部髋臼骨折类型的适用谱也比较窄。毕竟，Emile Letournel是站在一个比较全局观的情势下设计的髂腹股沟入路，而不仅仅是为了解决累及前柱及四边体的髋臼骨折，并且，对于用心学习和潜心实践而富有intellect的医者来讲，髂腹股沟入路并不像这些作者的所设想成的“假想敌”般的难以施展及并发症多。就像Joel M. Matta老师在不同场合不止一次的谆谆教导创伤骨科后来者时说的那样：我们需要深入学习领域内的集大成者（如Emile Letournel老师）的思想精髓，努力且用心地实践，尽最大努力和他们做得一样好，之后再开始进行所谓的创新，才有可能做到不“贻笑大方”或者真正地有所贡献（详参请点击：链接1、链接2、链接3）。建立在洞悉、尊重基础上的比较而非基于自我主观意愿的“恣意践踏”方可出真知！
附：原作者信息及文章页面图
M. J. B. Keel, MD, FACS, General and Trauma Surgeon, Orthopaedic Surgeon, Professor of Surgery
T. M. Ecker, MD, Resident in Orthopaedic Surgery
L. Büchler, MD, Consultant Orthopaedic Surgeon
K. A. Siebenrock, MD, Chairmen and Director, Professor of Orthopaedic Surgery.
J. D. Bastian, MD, Resident in Orthopaedic Surgery University of Bern, Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, Inselspital, Bern 3010, Switzerland.
J. L. Cullmann, MD, Resident in Diagnostic, Interventional and Paediatric Radiology
H. M. Bonel, MD, Associate Professor Radiology University of Bern, Institute for Diagnostic, Interventional and Paediatric Radiology, Inselspital, Bern 3010, Switzerland.
M. Bergmann, MD, Associate Professor Anatomy University of Bern, Institute of Anatomy, Bern 3012, Switzerland
Correspondence should be sent to Dr J. D. Bastian; e-mail: johannesbastian@gmx.de
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