发育性髋脱位闭合复位3种石膏固定方式术后股骨头缺血坏死发生率的比较

文章来源：骨科临床与研究杂志2017年   第2卷 第1期

文章作者：宋猛

作者单位：北京积水潭医院小儿骨科

  摘要  abstract

目的： 比较3种不同石膏固定方式术后发育性髋关节脱位股骨头缺血坏死发生率。

方法：随访2011年1月至2015年6月采用内收肌与髂腰肌松解、手法闭合复位以及石膏固定方法治疗的有完整资料的年龄5个月～1岁6个月患儿254例(321髋)，并对出现股骨头缺血性坏死的71例(71髋)进行回顾性分析。按照不同髋关节外展角度分为3组：Ⅰ组(髋关节外展90°)、Ⅱ组(髋关节外展75°)、Ⅲ组(髋关节外展60°)，比较不同石膏固定方式术后并发症股骨头缺血性坏死的发生率。采用周永德等的发育性髋脱位疗效评定标准进行疗效评价，Salter标准进行股骨头缺血性坏死的评价。

结果：患儿平均年龄12个月，男29例，女225例。Ⅰ组66例(88髋)，Ⅱ组64例(84髋)，Ⅲ组124例(149髋)。随访1～3年，3种石膏固定方式(髋关节外展90°，75°和60°)术后发育性髋脱位股骨头缺血坏死率分别为33.0%，27.4%和12.8%，3组间差异有统计学意义(χ2=14.938，P=0.001)。

结论：减少髋关节外展角度，可以降低股骨头缺血坏死发生率，但是同时应考虑手法闭合复位后脱位的发生，以获得最佳的复位效果和最少的术后并发症。

【关键词】

股骨头坏死；髋脱位；石膏，外科

正  文text

发育性髋关节脱位(developmental dislocation of hip，DDH)又称发育性髋关节发育不良，是一种比较常见的儿童下肢畸形。DDH系指因先天或后天因素导致的单侧或双侧股骨头在关节囊内丧失与髋臼的正常关系，形成的髋部一系列包括骨骼和软组织等方面病理改变的疾病[1]。DDH的病因及发病机制未明，一般认为是多种遗传因素及环境因素共同作用的结果，如韧带松弛、宫内位置、家族史和性别等[2]。目前保守治疗方法多种多样，如Pavlik吊带、支具固定、牵引及闭合复位石膏固定(包括蛙式和人类位石膏固定)等[3]，股骨头缺血性坏死(avascular necrosis，AVN)是发育性髋脱位保守治疗后最为常见的并发症，所有的治疗手段的目标都是使脱位的股骨头能很好地回纳到髋臼窝中从而刺激髋关节的正常发育，同时尽可能地保证股骨头血运不受损坏，尽可能降低股骨头缺血性坏死的发生率[4-5]。不同石膏固定方式AVN发生率不同，蛙式位石膏固定后复位稳定，但是不利于股骨头血循环，AVN发生率较高。本研究采用髋关节屈曲外展位石膏固定(髋关节外展90°，75°和60°)，并比较不同固定方式AVN发生率，为DDH的临床治疗提供参考。

资料与方法

一、 一般临床资料

2011年1月至2015年6月北京积水潭医院小儿骨科收治DDH患儿254例(321髋)，男29例，女225例。年龄5～18个月，平均年龄12个月。脱位位置位于左侧110例，右侧77例，双侧67例。所有患儿入院后均经双髋关节正位X线确诊并了解关节脱位的程度。根据不同的石膏固定方式分为3组：Ⅰ组(髋关节外展90°)66例(88髋)，Ⅱ组(髋关节外展75°)64例(84髋)，Ⅲ组(髋关节外展60°)124例(149髋)。病例纳入标准：①发育性髋关节脱位；②来北京积水潭医院治疗前未经过任何治疗；③术中复位及造影评价认为头臼关系好，不需要进一步切开关节囊复位；④年龄小于18个月。排除标准：①畸形性髋关节脱位；②感染性髋关节脱位；③术后再脱位。

髋脱位程度分级:按脱位严重程度分4级，1级为髋关节发育不良，2级为半脱位，3级为全脱位(股骨头骨化中心中点距Y线上移距离<1 cm) ，4级为高位全脱位(股骨头骨化中心中点距Y线上移距离≥1 cm) 。Ⅰ组平均年龄12.54个月，61髋为3级，27髋为4级；Ⅱ组平均年龄13.23个月，51髋为3级，33髋为4级；Ⅲ组平均年龄11.13个月，95髋为3级，54髋为4级。3组患儿年龄和髋关节脱位程度差异无统计学意义，具有可比性。

二、方法

1.治疗方法：采用仰卧位，患儿全身麻醉，视内收肌及髂腰肌肌肉紧张情况酌情行内收肌及髂腰肌切断术，然后采用轻柔手法屈曲、外展患儿髋关节，使患髋屈曲90°，股骨头从髋臼后上方滑至内前方，然后继续外展髋关节，此时手拇指压迫股骨大转子，股骨头即可通过盂唇产生弹响进入髋臼，从而实现复位。术中关节造影监测，确认髋关节复位良好。将患儿置于石膏托架上，双髋屈髋外展位，髋关节分别外展90°、75°和60°，石膏固定。先用石膏卷缠绕腹部及双侧髋关节，然后向下固定至踝关节以上(踝关节外露)。固定3个月后拆除石膏，改双下肢长腿管型石膏双髋外展内旋位(二期石膏)固定3个月。拆除二期石膏后改短腿管型石膏双髋外展内旋位固定(三期石膏)3个月。术后定期X线复查。

2.疗效评定方法及标准：采用周永德等的发育性髋脱位疗效评定标准[5]。对治疗效果评定分两大部分进行：一是临床功能评定，包括主观感觉(包括能否下蹲和有无疼痛)及临床检查(包括有无跛行及肢体缩短、髋关节屈曲运动范围及Trendelenburg征是否阳性)评定；二是X线检查评定，包括髋臼及股骨头发育情况，申通线是否连续，关节间隙，髋臼角或sharp角及臼头指数(AHI)。所有X线摄片采用Salter标准进行股骨头缺血性坏死的评价(表1)。

三、统计学处理方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理，统计资料以髋关节个数“髋”作为基本单位。3组间股骨头缺血坏死率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

对病例进行1～3年的随访。采用salter评价标准，321髋中71髋发生股骨头缺血坏死。其中Ⅰ组88髋，29髋发生股骨头缺血坏死，股骨头坏死发生率为33.0%，典型病例见图1；Ⅱ组84髋，23髋发生股骨头缺血坏死，股骨头坏死发生率为27.4%，典型病例见图2；Ⅲ组149髋，19髋发生股骨头缺血坏死，股骨头坏死发生率为12.8%，典型病例见图3。3组股骨头缺血坏死发生率差异有统计学意义(χ2=14.938，P=0.001)，见表2。

表1 股骨头坏死Salter标准

表2 3组股骨头缺血坏死发生率比较[髋(%)]

注：Ⅰ组：髋关节外展90°石膏固定；Ⅱ组：髋关节外展75°石膏固定；Ⅲ组：髋关节外展60°石膏固定

图1 患儿，女，1岁，双侧发育性髋脱位 1A 术前 1B 术后石膏固定体位相，髋关节外展90° 1C 术后3个月更换二期石膏 1D 术后1年有左侧股骨头缺血坏死。图2 患儿，女，1岁，发育性髋脱位(右) 2A 术前 2B 术后石膏固定体位相，髋关节外展75° 2C 术后12个月无股骨头缺血坏死 2D 术后18个月无股骨头缺血坏死

讨 论

蛙式和人类位石膏固定是两种比较常见的手法闭合复位石膏固定方式。传统蛙式石膏固定一般将患儿髋关节屈曲90°、外展90°，这种体位髋关节最为稳定，不易造成脱位，并且有利于髋臼的发育，但是股骨头与髋臼作用力大，使得髂腰肌的旋股内动脉、股骨颈外侧和髋臼外缘之间的终末动脉受压，从而影响了股骨头的血运，增加了股骨头坏死的概率。而人类位不要求髋关节过度外展，减轻了头臼之间的压力，减少股骨头坏死发生的机会，但是这种体位不稳定，易造成脱位，并且不利于髋臼的发育[6]。

图3 患儿，女，1岁，发育性髋脱位(左) 3A 术前 3B 术后石膏固定体位相，髋关节外展60° 3C 术后3个月更换二期石膏，无股骨头缺血坏死 3D 术后12个月无股骨头缺血坏死 3E 术后24个月无股骨头缺血坏死 3F 术后36个月无股骨头缺血坏死。

本研究中髋关节外展90°组比其他2组股骨头缺血坏死发生率高，也证实了这一点。目前，国内外对发育性髋关节脱位(DDH)手法复位并发股骨头缺血性坏死(AVN)的相关因素进行了大量研究。一般认为 AVN 的发生可能与性别、复位时患儿年龄、脱位程度、是否术前牵引、是否内收肌及髂腰肌松解、复位时的固定体位以及股骨头骨化中心发育情况有关[7-8]。徐蕴岚等[9]对年龄、脱位程度、髋臼指数和复位前牵引等因素与AVN的发生的相关性进行了研究，发现年龄大于15个月、高位全脱位及髋臼指数大于 40°的患儿手法复位易并发AVN，是AVN的高危因素。Schur等[10]认为6个月以下的婴幼儿髋关节外展角度是并发股骨头坏死最主要的因素，并建议外展角度应小于50°。Sllamniku等[11]认为10个月内的患儿中股骨头坏死发生与骨化核出现与否无关，10个月以后复位会增加股骨头坏死发生的概率。Wang等[2]对9例回顾性研究进行了meta分析，发现与闭合复位相比，开放复位是导致股骨头AVN发生的危险因素。Xu等[12]认为股骨头坏死严重程度与年龄密切相关，而与复位前脱位程度和股骨头骨化核出现与否无明显关系。本研究即是基于前人研究的基础，对病例进行分组时综合考虑年龄、术前脱位程度等因素的影响，使3组资料具有可比性。

本研究中3组不同的石膏固定方式(髋关节外展90°，75°和60°)并发的发育性髋关节脱位股骨头坏死率差异有统计学意义，外展角度越低，并发AVN的比例越低，说明髋关节外展角度是影响AVN发生率的影响因素之一，这与Schur等[10]的结论是一致的。究其原因，可能是外展角度不同，股骨头与髋臼的作用力不同，使得血管受挤压程度不同，从而使得血运状况有所差别，最终导致股骨头坏死发生概率的差异。而Madhu等[13]将86例患者分成2组(42例曲髋90°、髋关节外展60°、内旋转0～10°和44例行曲髋90°、髋关节外展45°、内旋转0-10°)，2组行闭合复位或手术切开复位，结果发现，2组股骨头坏死发生率分别为19%(8例)和16%(7例)(P=0.78)，再脱位分别为1例和0例，并据此认为股骨头坏死率与髋关节外展角度无关，并且减少髋关节外展角度并不会增加再脱位发生的风险。这与本研究结论不一致，可能与该研究2组病例数太少有关[14]。

值得注意的是，本研究纳入的髋脱位患儿平均年龄12个月，这是髋脱位患儿比较特殊的年龄，发现偏晚又不很晚，治疗选择有一定难度。一些研究认为小于12个月的患儿AVN的发生率高，而另一些研究则相反。研究表明，出生后的12个月内股骨头相对更加脆弱，但是不提倡延后治疗。12个月以后，患儿开始行走，由于脱位时间长，髋关节周围组织受损严重，会增大复位后股骨头的压力，造成缺血性变化[9]。结合本研究结果来看，对年龄12个月左右的髋脱位患儿采取手法闭合复位的治疗方法是可行的。

从本研究结果可以看出，进行石膏固定时，减少髋关节外展角度，可以减少AVN的发生。但是应该注意的是，应同时评估再脱位的发生。因此，在采取闭合复位人类位石膏固定方式治疗DDH应综合考虑外展角度和再脱位发生，达到既能减少股骨头坏死发生，又能维持复位后髋关节稳定，防止发生再脱位。

参 考 文 献：（略）