全髋关节置换术（THA）后失败，患者常可因假体周围骨溶解而出现较大的髋臼骨缺损。髋臼骨缺损同样可以发生在先天性髋关节发育不良、缺血性骨坏死、炎症性关节炎等患者的身上。在初次或翻修髋关节置换的髋臼骨缺损处理上，可因骨缺损的大小有不同的处理方案，而髋臼加强物则可用于那些髋臼顶不能支撑髋臼杯的患者。髋臼加强物最初为同种异体骨或者自体骨，而在多孔金属加强物出现后，则逐渐用于加强髋臼外侧。
目前多采用改良外侧入路或者后外侧入路来对髋臼骨缺损进行重建，而越来越多的学者采用直接前方入路（DAA）来进行髋关节置换翻修手术，因为DAA易于暴露髋臼外侧且大部分缺损可通过该入路进行重建。因此美国的学者采用该入路对3例相似的初次THA患者的髋臼骨缺损（PaproskllB、lllA）进行加强，并且随访了这些患者的预后以及提出了髋臼加强过程中的两种重建方案。现介绍如下：
72岁老年男性，BMI为29，右髋疼痛史1年余，既往有酗酒史，3年前戒酒。平片示右侧股骨头缺血性坏死、塌陷以及退行性改变（图1），髋臼骨缺损（Paprosky IIIA）且出现关节半脱位。患者随后通过DAA接受THA治疗。
术中发现患者的腰大肌肌腱挛缩，将其牵拉恢复长度后暴露髋臼。髋臼缺损较大，需要利用多孔金属加强物来进行成形。辨别出髋臼窝和横韧带来确定真性髋臼和重建髋关节中心。逐步钻孔后可在前、后壁间暴露出52-mm的区域用于放置髋臼杯（DePuy，下同），但髋臼上部、外侧的缺损使髋臼杯暴露出近半体积。此时使用54*20mm的金属加强块（GRIPTION TF；DePuy Synthes,Warsaw, IN；下同）来对髋臼进行重建，当髋臼杯位置合适后则可充当支架的作用，将加强块通过3枚螺钉固定于髂骨，将髋臼杯挤压后用1枚螺钉固定于坐骨，随后用2枚螺钉固定于髂骨，在加强块和髋臼杯之间注入少量骨水泥（图2a-c）。重建股骨后将其复位到髋臼杯中，完成整个组件的植入。
术中透视确保假体组件位置合适并恢复髋关节中心、下肢长度和偏距率和（图3）。术后患者拄拐部分负重行走4周，术后6个月可不借助拐杖行走且已无髋关节疼痛。
图1 术前骨盆正位片示右侧股骨头坏死、塌陷，髋臼外上部骨缺损，髋关节半脱位
图2 a注入骨水泥于金属加强块和髋臼杯间；b 髋臼杯位置合适；c 股骨头病变严重畸形
图3 术后即刻骨盆正位片示假体组件位置合适，下肢长度、髋关节中心恢复
69岁老年女性，BMI为25.4，左髋疼痛加重史1年余，疼痛难忍（疼痛程度7/10）、行走时关节有声响且自觉肢体短缩，既往无关节感染史、创伤史，右髋关节无疼痛或不适。患者拄单拐行走且行走时可见骨盆倾斜。平片示左髋关节严重的骨性关节炎、股骨头塌陷（缺血性坏死）、关节面不平整（图4），患者没有明显的致病危险因素，且其髋臼外侧出现骨缺损（PaproskyllB）。
术中利用DAA进行显露，同样辨别出横韧带后可以放置58-mm的髋臼杯（2枚螺钉固定于后柱），原本准备58*10mm的金属加强块，但加强块尺寸偏大以至需破坏部分骨质才能很好植入，故放弃使用。由于髋臼杯外侧和外侧髂骨间仍存在较大的骨缺损，在辨别患者股骨头坚硬的尖端部位后，根据缺损的形态制造2块自体楔形骨块，将楔形骨块打压植入缺损中从而对其进行修复（图5a,b），随后再拧入2枚螺钉进一步固定。假体组件选用36-mm的中立衬垫、高偏距率（#6）的Summit茎和 5mm*36mm的金属头。术后患者助行器部分负重行走6周（图6），患者康复期间基本没有髋关节疼痛，逐渐恢复完整的关节活动度、且能负全重行走；术后随访第12个月，移植骨与宿主骨融合生长良好，（图7）。
图4术前骨盆正位片示左侧股骨头塌陷、严重的骨性关节炎
图5 术中图示a 植入第1块自体骨；b 2块自体骨位置合适
图6术后即刻骨盆正位片示假体组件、加强骨块位置合适
图7 术后第12个月骨盆平片示移植骨与宿主骨融合生长良好
56岁老年女性，BMI为23.9，双侧髋关节骨关节炎病史、酗酒史（1年前戒酒），3年前右侧髋关节接受THA手术，术后右髋疼痛明显缓解，但是左髋疼痛逐渐加重并出现跛行、左下肢短缩。患者步行需借助拐杖和助行器，疼痛明显，普通止痛药、NSAIDs类药物均不能缓解。骨盆平片示严重骨性关节炎、髋臼广泛的囊性变且外侧骨缺损（Paprosky IIB，图8）。患者之前患有青少年特发性脊柱侧弯，现在骨盆出现倾斜（左侧较高），导致左下肢短缩更加明显。
术中利用DAA进行显露，同样辨别出横韧带后尝试放置52-mm的髋臼杯，遗憾的是髋臼外侧壁缺损很大、难以支撑髋臼杯，因此使用50*15mm的金属加强块来对髋臼进行加强。利用多枚螺钉对金属加强块进行固定后，再用3枚螺钉固定髋臼杯的后上部分，间隙通过骨水泥进行固定。假体组件选用36-mm的中立衬垫、高偏距率（#3）的Trilock茎和 5-mm的Delta陶瓷头（图9）。术后患者的髋部疼痛明显缓解；术后患者拄拐部分负重行走4周；术后第12个月，患者自身骨与髋臼杯、加强块贴合良好，患者恢复正常的行走功能（图10）。
图8 术前骨盆正位片示右髋严重骨性关节炎、髋臼广泛的囊性变且外侧骨缺损（Paprosky IIB）
图9 术中图示金属加强块位置适合
图10 术后第12个月骨盆正位片示患者自身骨与髋臼杯、加强块贴合良好
近些年DAA在THA的使用逐渐增多，由于DAA是真正的神经间、肌肉间入路，可尽量避免损伤肌肉，因此患者的预后可能更好。有研究表明，相对于其他入路（后侧入路、前外侧入路等），DAA对肌肉的损伤更小，因而患者术后更少出现疼痛、住院时间更短、术后患肢步行功能恢复更快、更好。
髋臼骨缺损的重建取决于骨缺损的类型，而熟悉Paprosky分型系统（图11）有助于对髋臼的重建。Ⅰ型骨缺损由于只有少量缺损，因此绝大部分（超过70%）假体可以直接由患者的髋臼进行支撑。Ⅱ型骨缺损的缺损部位在顶部和内侧壁，前后柱是完整的，可进一步分为A、B、C三种；ⅡA型中多为髋臼上顶部缺损，无坐骨、泪滴骨溶解，Kohler线完整；ⅡB型中多为上、外部缺损，坐骨、泪滴骨少量溶解，Kohler线仍完整，大部分（50%）假体可以直接由患者的髋臼进行支撑；ⅡC型中多为内侧壁缺损，Kohler线破坏，泪滴骨中度溶解。对于Ⅱ型骨缺损，单纯半球形杯常可支撑，可使用多孔金属加强物或骨移植来重建髋臼。Ⅲ型中骨缺损严重且髋关节中心向上移位超过2cm，可进一步分为A、B两种；ⅢA型中髋臼上外侧缘缺损达30%-60%，Kohler线完整，但坐骨、泪滴骨中度溶解；ⅢB型中髋关节中心向内上方移位，缺损达60%，坐骨、泪滴骨严重溶解，Kohler线破坏，有较大几率出现骨盆完整性中断。对于Ⅲ型骨缺损，单纯半球形杯难以支撑，需使用加强物来重建髋臼。
图11 髋臼缺损的Paprosky分型 a 1型；b 2a型；c 2b型；d 2c型；e 3a型；f 3b型
在对患者实施初次THA中，对严重缺损的髋臼进行重建是相当棘手的。对于重建物的选择，目前包括异体骨移植、自体骨移植和各种多孔金属加强物等，新技术的出现有利于改善移植物的远期存活率，使患者的预后更好。
本文是第一篇介绍在初次THA中使用DAA来对髋臼进行加强的文章，虽然患者的预后良好（包括临床表现、影像学表现），但是由于病例数目较少（3例）、随访时间较短（6-12个月），仍存在一定局限性。因此后续需要增加样本量以及延长患者的随访时间，以便进一步了解该术式的优劣；同时还得和其他入路的手术进行对比，以便了解该入路对髋臼重建的准确性、患者术后早期的恢复情况。总的来说，在初次THA中使用DAA来对髋臼进行加强，可以使髋臼有效加强，且患者能获得满意（临床表现、影像学表现）的短期疗效（6-12个月）。
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