患者骨折后最关心的是什么？当然是最忧心骨折能否够顺利愈合！（其实，在医生看来，患者肢体功能的恢复同样重要的）。
那么骨折愈合的标准是什么，什么情况下可以说发生了骨不连，那些部位容易发生骨不连，是什么原因造成了骨不连呢。用怎样的技术治疗骨折才能降低骨不连的发生率，骨不连一旦发生又怎样处理呢。话题越说越多了，可作为一名创伤骨科专业的医生，不能干拍脑袋就上的事，面对一每一个患者时，这一系列的问题都是应当条件反射一样决定我们的治疗计划的。
首先，让我们来看什么情况下可以说骨折愈合了。这里我们是有标准的。
骨折愈合标准：1、骨折局部无压痛及纵向叩击痛；2、骨折局部无反常活动；3：X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4：外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1公斤重量达1分钟。下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步；5、连续观察两周骨折处不变形。
当然，这些都是医生要完成的评估了。
骨不连的诊断：怎样诊断骨不连的发生？这其实是一个让医生也很纠结的问题（毕竟医学是一门经验性的学科，不是数学那样的非黑即白）。
如果一定部位和类型的骨折未能在其平均时间（通常3～6个月）内愈合，我们可以称之为延迟连接。而骨折延迟连接和骨不连的主要差别只是程度上的不同。只有经临床或X线证实骨折愈合进程停止，未连接的可能性很大时才能诊断为骨不连。自骨折的发生即应视为其修复过程的起始，直至骨折的最终塑形过程完成为止。严格来讲，骨折的修复过程如果在持续进行，即使时间再长，甚至远远超过平均的愈合时间，也只能视为延迟愈合，而不能视为不愈合。那么怎样科学地判断骨折修复是否仍在进行？对于骨折愈合过程，我们应当通过各个时间段的一系列的X线片所见，加以判断分析其发展趋势，除非X线片上已有明确不愈合的的表现，否则我们不能简单的仅仅凭借一次的X片结果下结论。1986年，FDA小组将骨不连定义为“损伤和骨折后至少9个月，并且没有进一步愈合倾向已有3个月”。我的理解是：长骨干部骨折愈合需要较长的时间，至少在6个月之内不能认为是骨不连。如果骨折半年后拍片还未愈合，自此后的3个月，连续每个月拍片检查，仍然没有好转的迹象，就要考虑骨不连的存在了，提示我们可能需要采取比如手术治疗这样更加积极的治疗措施来进行处理。
容易发生骨不连的部位：
最为人所知的就是股骨颈骨折，正是因为其骨折后容易发生骨折不愈合和股骨头坏死，所以在中老年患者中髋关节置换成为代替骨折内固定手术的一种办法。其他容易发生的部位还有:腕部的舟状骨，足部的距骨，小腿胫骨的中下段、前臂尺桡骨同时骨折。
股骨颈骨折术后不愈合
胫骨下段骨折
影响骨折愈合的因素：骨折一旦发生，人体内就同时启动了骨折愈合的进程来对骨折进行修复。当这一过程受到了干扰，骨折愈合就受到影响。
全身性因素：（营养状况、代谢性疾病、吸烟、药物、年龄……）骨折的愈合不能忽视患者的全身营养状况。烟草中尼古丁会抑制血管长入和新生骨的早期再血管化，并损害成骨细胞的功能。很多药物对骨折愈合也有影响，包括非类固醇抗炎药、类固醇(激素)、苯妥因钠、环丙沙星等。转移性肿瘤、甲状旁腺机能亢进、糖尿病等全身性疾病可以导致钙的代谢异常、成骨细胞的异常分化，影响骨折愈合。
骨折端的局部因素（血供、软组织、感染、骨缺损……）：临床容易发生骨不连的部位大都是因为其解剖学因素导致骨折后骨折端的血流中断，骨折端的血液循环差，导致愈合困难。同一部位多段骨折，通常中间节段血供受损。严重的开放性骨折，合并软组织损伤的范围广泛，皮肤肌肉撕脱，血管损伤，破坏了骨折端的血供，导致骨不连的发生。开放骨折造成骨折端骨质的丢失，导致骨质的缺损，连续性严重破坏，骨折愈合困难。
医源性因素：
不恰当的切开复位，开放手术，大切口，骨折端软组织与骨膜的大范围剥离、粗暴或反复的复位操作导致骨折端的血供进一步损害。不充分的固定造成骨折端的不稳定与微动，影响骨折愈合早期节段所需要的稳定的力学环境。骨折复位不良，尤其是在骨折的压力侧的骨缺损形成应力局部集中，造成内固定的疲劳。等都会对骨折的愈合造成不良影响。
骨不连的病理分型：
（一） 骨折端有活性的骨不连（肥大型）：线片表现为骨折端有肥大增生骨痂，呈象足型或马蹄形，但骨痂不连续。
（二） 骨折端无活性的骨不连（萎缩型）：线片表现为骨折端萎缩吸收，无明显的骨痂。
两者的区别在于前者血运丰富，但由于缺乏稳定性，虽有大量骨痂，但不能使骨折端相互连接，常为骨折固定不良所致。后者则是血供不足导致成骨能力低下，常为骨折端的血运遭到破坏或者感染所致。
病例分享
了解了以上知识，下来就让我们先看一个我们科近期的病例吧。这是一位28岁的年轻患者，患者10个月前在踢足球时受伤，导致股骨中段骨折，当时的医生给做了骨折的切开复位髓内钉内固定手术。
今年10月份，到我们这里再次就诊时骨折仍未生长，CT显示骨折端没有任何连续性的骨痂。
这个患者该下什么样的诊断呢？导致他骨折不愈合的原因是什么呢？他是那一类型的骨不连呢？面对这个患者我们又该怎样处理呢？
由于患者骨折时间已经有10个月，最关键的是最近几个月连续复查骨折均无愈合的迹象，骨折断面已有硬化，难么我们判断，他的骨折愈合进程已经停止，如果不加以干预的话，骨折不会有愈合的机会。所以果断诊断为骨不连。患者初次手术采用的髓内钉固定，从片子看，骨折复位良好。可是术后骨折为什么就是不长呢，患者营养状况良好，不吸烟，也没有代谢性疾病存在可以排除全身性因素。入院后的检查血沉，C反应蛋白及降钙素原的检查排除了局部感染的存在。那剩下的因素最常见的原因就是骨折的固定不稳或者骨折端的血运缺乏了。患者初次手术时，骨折端采取了较大的切口进行切开复位，软组织与骨膜的剥离显然会对骨折端的血运造成一定影响，但从X线片上看，其骨折端又有一定的非连续性骨痂生长，那么我们考虑骨折端的缺血与不稳在该患者身上是同时存在的。所以在常祺主任的带领下，经过全科讨论，各位医生各抒己见，最终制定了从恢复骨折端血运与稳定骨折双管齐下的终极治疗措施：通过更换更粗更长的髓内钉保证稳定，通过去除硬化骨，并进行骨皮质剥脱加自体髂骨植骨恢复骨折端成骨活性。完善准备后，我们为患者在全麻下进行了手术治疗，术中见局部没有炎性肉芽组织的感染迹象，将骨折端表面软性的纤维骨痂连接剥离后稍加用力折顶，未愈合的骨折端就错开了，骨折端的断面呈现象牙样的硬化，咬除硬化骨质约3-5mm左右才显现出有新鲜渗血的健康骨面。我们用直径11mm，长420mm的髓内钉固定，髓内钉的远端牢固座入股骨髁上的松质骨中，用骨刀将骨折端上下4CM左右的骨皮质连同骨膜剥削，回敲加压骨折端，在剥削的骨皮质下植入髂骨松质骨，使得骨折端像是被三明治一样被有成骨活性的骨质包围。最后打入远近端的锁钉，为了骨折的稳定，选择静力交锁。术后一个月的片子，已经欣喜的看到骨痂的生长。我们预计该患者的股骨将会顺利愈合。
说了这么多，用2张图片以作总结：
骨折治疗的理念发展
接下来，还想谈下一骨折的治疗理念问题。随着对骨折生物学环境与骨折愈合关系认识的不断深入，骨折的固定原则和固定方法发生了重大的变革，从单纯强调骨折固定的机械稳定性向间接复位、生物学固定方式转变，强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性，充分体现了骨折个体化治疗的理念。对长管状骨骨折的治疗，也由传统的解剖复位坚强固定转变为以维持长骨正常长度、不出现成角及旋转畸形、注意保护骨折局部血供的间接复位和桥接固定技术，尽量维持良好的骨折愈合的生物学环境。
近年来我们以现代化的骨折治疗理念为指导，完成了大量的四肢骨折微创手术治疗，我们可以自豪的说，近2年来经我科治疗的骨折患者没有出现骨不连的新发病例。
分享一些我们的手术图片
胫骨骨折闭合复位通过2个小切口插入钢板
术后1个月已可见骨痂连接
股骨上段骨折
“金手指”与钢针撬拨复位
插入导针
术后复查
最后，让我们继续努力，在提升骨折治疗技术的同时，将骨折微创治疗的理念推光广大，造福更多的患者。
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