跟腱断裂通常发生于跟腱跟骨止点近端5-7cm处。这种情况常发生于一类被称为“周末战士”的热爱如网球、篮球等高强度、急动急停运动的中年男性。跟腱部分撕裂可发生于跟腱跟骨止点处或跟腱中部。
今天早读就为大家详解跟腱断裂的方方面面，内容主要包括跟腱断裂的发病机制、临床表现、诊断以及治疗方法，详细易懂，值得大家学习！
一
跟腱解剖
起于小腿三头肌
止于跟骨结节后面的中点
长约15cm（成人）
人体最长、最强壮的肌腱
跟腱胶原纤维捆绑成束状，含有血管、淋巴管及神经纤维。
束状纤维再集合成一体，先由腱鞘包绕，再由腱周组织包绕，二者之间有一层薄滑膜腔，从而减少摩擦系数。
跟腱获得血供的途径有3种：
肌肉—肌腱结合部；
周围结缔组织；
腱—骨结合部。
跟腱连于小腿三头肌和跟骨之间，当其收缩时，跟腱牵拉跟骨向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯等等。
行走过程中可以承受的负荷为体重的2-3倍，而在体育活动中负荷甚至可达体重的10倍。
二
发病机制
跟腱断裂的发生率为9.3/10万～18/10万
部位：中部、上部、下部
年龄：35-42岁多见
发病机制
有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。
跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。
跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。
跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。
跟腱中的血管数随着年龄的增大而逐渐减少。
跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2~6cm最窄，此处最薄弱。
跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。
断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”。因为业余运动员间断性参加体育活动，跟腱强度较小，更易于断裂。
跟腱损伤的机制
踝关节在背屈70°时跟腱的张力最大，最容易发生断裂。踝在过伸位突然用力，比如半蹲位起跳时，小腿三头肌的强力收缩，将跟腱拉断。常见于体操、武术、篮球和羽毛球等运动。断裂多发生在跟腱止点上方2-6cm。然而，在跟腱炎患者中也可能出现低能量的自发性跟腱断裂, 局部或全身使用糖皮质激素和使用普鲁卡因对痛点进行局部封闭使跟腱变性，也易于断裂。
直接暴力 ：锐器损伤
间接暴力 ：退行性改变或跟腱钙化 +骤然猛力牵拉
三
临床表现
主要症状
跟腱部疼痛；
有棒击感；
患者受伤时，自己或别人可以听到清脆的响声。
主要体征
患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来；
跟腱外形消失，触之有凹陷感；
跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著；
休息位时，跟腱延长；
捏小腿三头肌试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。
跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。
查体：连续性中断，局部凹陷，足跖屈力量明显减弱，提踵试验阳性。
患者经常诉脚后跟被人踢了一脚
四
诊断
跟腱断裂诊断漏诊
对于跟腱断裂患者如临床医生未仔细检查，很容易出现漏诊现象，临床报道，漏诊率为30%左右。
认为是软组织裂伤或挫伤，不做详细检查；
跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失。
跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。
诊断
Thompsons试验
Matles试验
O’Brien针试验
Copeland试验
上述4个试验中有2个或以上呈阳性，则可明确跟腱断裂的诊断！
Thompsons试验
Thompsons试验可以清楚地显示跟腱足否断裂。令患者俯卧，双足下垂于检查床缘，捏挤腓肠肌，如足不出现跖屈，即表明跟腱断裂。
各种体位下的检查
Matles试验
Matles试验，也是患者俯卧位时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌、比目鱼肌联合肌腱与跟骨相连接的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸。
O’Brien针试验
O’Brien针试验，患者同样处于俯卧位，用一枚皮下针刺入离跟腱附着于根骨处的近端10cm处。这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近侧移动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂。
Copeland试验
将血压计缚于患者腓肠肌处，加压至100mmHg ，跖屈足，若跟腱断裂则汞柱活动轻微，若连续则压力将升高至140mmHg。此种检查方法比较少用。
影像学检查
1 、X线片检查
跟腱上段增粗、 前移，即Amer征阳性
2、超声
完全断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘不规则，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如。
部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区。
3 、MRI检查
(1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分离, 局部T1WI、 T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高, 腱束重叠交织但不连续
(2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影
五
分型
参照Kuwada对跟腱断裂的分类法,根据术中跟腱损伤程度分为四型
Ⅰ型:跟腱部分断裂,范围小于50%的
Ⅱ型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3cm 之内
Ⅲ型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3～6cm之内
Ⅳ型:跟腱完全断裂且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损大于6cm
关于急性跟腱断裂和陈旧性跟腱断裂的时间界限, 国内外尚存在争议。一般以2 周作为新鲜或陈旧性跟腱损伤的分界线
六
临床治疗—引自廖冬发老师课件
手术治疗VS保守治疗
再断裂的风险：手术治疗＜保守治疗
伤口并发症：手术治疗＞保守治疗
腓肠神经损伤：手术治疗＞保守治疗
功能恢复速度：手术治疗＞保守治疗
推荐保守治疗的情况
2010（ＡＡＯＳ）版《急性跟腱断裂临床治疗指南》
糖尿病
神经病变
免疫缺陷
年龄＞６５岁
吸烟
活动量少
肥胖（ＢＭＩ＞３０）
周围血管病变
局部或系统性皮肤病患者
保守治疗
方法：长腿石膏固定膝关节限制于屈曲状态，而踝关节限制于跖屈状态，4周后更换为短腿石膏。
Meta 分析总结随机、对照实验
结论：跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗
★跟腱再断裂率：1.7%～30%。
手术治疗
适应症
各种类型的跟腱断裂
作用机理
直视或经皮的断端吻合
常用缝合方法
bunnell缝合法
改良kessler缝合法
Krakow锁边缝合法
肌腱常用缝合方法
缝合方法选择
Bunnell和改良Kellser法常用，强度好、软组织并发症少，改良Krackow法强度更高，适合马尾状撕裂，线结多。
ETHICON缝线的选择
手术方法
开放性手术
限制性开放手术
经皮手术
限制性开放手术：微创器械辅助
简便、并发症少、贵
限制性开放手术：关节镜、卵圆钳辅助
关节镜辅助缝合技术
卵圆钳辅助穿针技术
受限、简便
经皮缝合手术
小切口皮下缝合技术
经皮克氏针划船技术
简便、易行
微创跟腱通道吻合器手术操作分解
逐层切开，显露跟腱断端
插入跟腱定位片
剥离腓肠神经，切开跟腱筋膜鞘，旋入套筒，建立通道
穿入带线双针，完成改良bunnel缝合对断裂跟腱近端的把持。
拉出定位片，缝线从切口导出
改良bunnel缝合法，如图所示
插入定位片，完成断裂跟腱缝合和带线
缝合平行打结，并逐层缝合
经皮克氏针划船撬拨复位缝合示意图
七
术后康复
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