锁骨骨折是临床上比较常见的一种骨折，近年来，随着交通伤等暴力损伤的增加，复杂的锁骨骨折越来越常见。今天早读就带大家系统化学习锁骨骨折的诊治策略，值得大家学习参考！
一
解剖特点
锁骨是人体最先发生骨化的一长管状骨，在发育过程中形成两个生理弯曲，外侧段后凸，内侧段前凸，形似横S卧于胸廓顶部前方。
外1/3呈扁平状（前方较平坦），内1/3近似三棱形（上方较平坦）。（力学薄弱点）
全长位于皮下，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。是连接肩胛带和胸骨的唯一骨性结构。
形态特征
肩关节主要韧带
二
病因及类型
锁骨骨折(fracture of the clavicle)好发于青少年及儿童，发生率占全身骨折的5%-10%。
多为间接暴力引起。常见侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。
直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位明显，向下移位可引起臂丛神经损伤。
除了创伤因素外，当然还有非创伤因素，如：锁骨本身发生病理性改变时，即使在轻微的外力作用下也可发生骨折，即锁骨的病理性骨折。（炎症、肿瘤等）
三
锁骨骨折分型
Neer分型
Neer分型将锁骨远端骨折分为三种类型:
Ⅰ型：为韧带间骨折, 稳定,无须手术; 该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折；
Ⅱ型：骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失,常需手术; 该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位Ⅱ型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极高（骨不连：22%～ 44% ,延迟愈合：45%）
Ⅲ 型：骨折伤及肩锁关节,可能出现创伤性关节炎,需二期切除锁骨远端以解除疼痛。
Craig 分型：
I型：锁骨中1/3骨折
II型：锁骨外1/3骨折
III型：锁骨内1/3骨折
锁骨Craig 分型（1998）
1型：锁骨中段骨折，最常见（82%）锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折；
2型：锁骨远端骨折（12%），根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型。
I型：发生于喙锁韧带外侧，也称为韧带间骨折，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。
II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。又根据韧带完整性分为A（锥状韧带和斜方韧带均完整，附着于骨折远端；B（锥状韧带断裂而斜方韧带完整）两个亚型。
锁骨远端骨折（2型）
III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎
IV型：喙锁韧带与锁骨骨膜相连，骨折近端向上方移位。
V型：粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨块相连。
锁骨近端骨折（3型）
3型：锁骨近端骨折（6%），除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术；
I型：骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带保持完整，骨折无明显移位。
II型：肋锁韧带损伤，骨折有明显移位。
III型：锁骨内端关节面骨折，易形成胸锁关节炎。
四
临床表现
锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨擦感。
锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管从肋锁间隙下经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。
典型临床表现
合并症：
1.合并其他部位的骨折：如肩胛骨（漂浮肩）、肋骨、胸锁、肩锁、肩胛胸壁关节脱位；
2.肺部损伤：气胸、血胸。
3.血管损伤，包括锁骨下动静脉、颈内静脉，有时也可合并腋动脉、肩胛上动脉损伤
4.臂丛神经损伤，常为尺神经损伤。
五
诊断
根据外伤病史，检查的体征和X线片检查来诊断。注：不要忽视检查有无锁骨下血管神经的损伤。
一般中1/3锁骨骨折、外1/3锁骨骨折中I型和II型拍摄前后位及头颅斜40°斜位片。
锁骨内1/3骨折前后位X片不易显示出骨折，需拍摄头倾斜40°位片，必要时需行CT检查。
六
治疗
非手术治疗
儿童青枝骨折、不全骨折、无明显移位的锁骨中段骨折可采用外固定，如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8”字绷带固定，疼痛消失后开始功能锻炼。通常固定2-3周即可痊愈。
锁骨骨折的手法复位：
三角巾悬吊固定
横8字绷带固定
斜8字绷带固定
保守治疗的缺陷及并发症
缺陷：近期有研究认为简单的悬吊制动治疗效果和“8”字绷带相同甚至要好一些，且“8”字绷带有压疮、血管神经被压迫出现前臂肿胀麻痹等并发症，简单的悬吊制动被更多推荐使用。
并发症：主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩关节活动障碍等。
手术治疗
切开复位内固定指征：
(1) 合并神经、血管损伤；
(2) 开放锁骨骨折；
(3) 锁骨远端Ⅱ型骨折；
(4) 漂浮肩；
(5) 锁骨粉碎性骨折，骨折块间夹有软组织；
(6) 多发损伤，肢体需要早期开始功能锻炼时；
(7) 少数患者不愿接受畸形愈合的外形，而愿冒骨折不愈合的风险；
(8) 患者并发神经系统或神经血管病变，不能够长期忍受非手术制动。
手术方式
克氏针钢丝内固定术
克氏针钢丝内固定术作为最早应用的内固定技术，具有治愈率高、价格低廉等优势，因为其操作简单、临床疗 效良好，已得到广泛应用。在具体操作中，钢丝一定要拧紧，避免出现松动，此类术式应选择单纯大斜型骨折，无明显骨折碎块。
解剖接骨板螺钉内固定术
应用解剖接骨板螺钉内固定时，应充分暴露骨折断端，仔细寻找有无游离骨片，若骨片较大，可用螺钉将 其固定在原位置，若骨片较小则将其置于相应位置即可。不应将骨片丢弃，避免骨缺损的发生。使用解剖钢板能明显缩短手术时间，减少麻醉药 物的摄入量，有效弥补了普通接骨板的与克氏针的不足之处。
重建接骨板螺钉内固定术
重建接骨板在原有解剖钢板基础上，可以参照锁骨外观进行进一步的三维塑形，以此达到接骨板与骨形状的符合达到最大化。重建接骨板韧度与强度较高，可以对抗较大的旋转力与弯曲应力;由于其可塑性的优点，塑形后与锁骨的不规则外形可以贴附良好;且重建接骨板的自动加压功能使得接骨板可以与骨达到最优的固定强度，在牢固固定的同时可以起到张力带作用，自带加压功能不仅增加了固定的稳定性，同时具备桥接作用，尤其有助于粉碎性骨折的愈合。
微创经皮锁定加压接骨板内固定术
微创经皮锁定加压接骨板内固定的主要治疗原则是保护骨折部血液供应，从最大限度上保护骨折断端周围的骨膜与软组织，具有骨折愈合快，肩关节功能恢复好等优点。该方法创伤小，患者可早期进行功能锻炼，从而避免了固定时间过长引起的关节僵硬、活动功能受限等并发症的发生。应用这一术式时，通常将接骨板置于锁骨上端即张力侧，对于对抗屈曲应力有显著作用，能有效降低接骨板受屈曲应力作用而将接骨板折弯、折断的可能性，使内固定失败的发生率降至最低。
形状记忆合金环抱器内固定术
形状记忆合金环抱器一般由生物相容性好与生物退变性低的镍钛形状记忆合金制成。该方法操作简便，固定效果良好。但对于锁骨内1/3与外1/3骨折以及超过锁骨全长1/2的粉碎性骨折不宜应用;其可塑性较差，易出现记忆合金环抱器主体与锁骨弧度不符导致骨与固定器见存在缝隙，甚至固定强度达不到预期效果等问题;后期骨痂生长容易导致环抱器被包裹，给二次手术取出内固定物增加了难度。
锁骨钩接骨板内固定术
锁骨钩接骨板内固定术的方法为常规切开充分暴露锁骨远端，将弯钩插入肩锁关节中，钩住肩峰下方，板体贴附锁骨固定，此举意为应用杠杆原理限制固定锁骨。其优势为:可以利用其在肩峰下方的弯钩对抗胸锁乳突肌作用在锁骨上的拉力，保持肩锁关节 整体的稳定性。保持了肩锁关节作为微动关节的特性，避免了锁骨被完全固定受剪切力后接骨板断裂导致手术失败的结果
小斜T型锁定接骨板内固定术
小斜T型锁定接骨板原本被设计制 作应用于治疗桡骨远端骨折。其具有的厚度薄、容量小、符合解剖设 计、易塑形、平整易贴附等优点与胸锁关节的解剖学结构相符，将 其应用于锁骨骨折的治疗中可以使得术后外观平整。
注：无论采取哪种手术方式，均应注意保护锁骨上神经（C2~3，分为前、中、后3支）、锁骨下神经及血管。
手术并发症：
感染和内植物问题。手术治疗感染率在0%~18% 内变化，最近许多研究报道的感染率有所降低。
另有文献报道由于疼痛，钢板的排异而要求拆除钢板或髓内钉的高达50%~100%。钢板拆除后再骨折率有将近0%~8%。
七
锁骨骨折延迟愈合或骨不愈合的原因
①致伤因素:严重的外伤致机体抗病能力低下,营养不良,直接影响了骨折的愈合。
②骨折部位:上肢或肩部的传导外力在锁骨中1/3 与外1/3 交界处产生一剪切力,该处骨折后，无论采用何种固定方式，该剪切力始终存在且作用，在这一有害应力的长期作用下,可造成骨折不愈合。
③骨折类型:粉碎性骨折易产生骨缺损,加之骨折断端血液供应差、术中剥离过多、使骨块与周围软组织完全分离等,导致骨延迟愈合或不愈合。
④治疗方法及操作不当:锁骨为膜样化骨,骨膜坚强,血液循环丰富,愈合修复能力强切开复位内固定术所致的手术创伤，骨膜的剥离常常导致骨折不愈合,特别是粉碎骨折,碎骨片受韧带或肌肉的牵拉,移位后常不易复位,而将碎骨片完全游离的做法势必会加重骨不愈合。
另外, 若固定碎骨片用的钢丝或粗丝线固定到骨折线内, 或固定后滑入骨折线内, 可因异物干扰影响骨愈合。
锁骨呈“S”形, 采用钢板固定时, 因钢板未预弯或预弯不够,在用螺丝钉固定时导致固定不牢, 同样为可能发生骨折不愈合或愈合不良。
⑤开放骨折并感染:主要是清创不彻底或术后发生感染,增加了骨折端的坏死和吸收,严重者可产生骨髓炎,影响骨折的愈合。
⑥其它原因:骨折尚未愈合前取出内固定物,使骨折错位,最终导致骨不愈合另外活动不当是导致骨不愈合的另一重要原因。
八
再骨折的发生
锁骨骨折伤后16 周仍未愈合即为骨不连，术后患者发生术后骨不连的主要因素是再骨折发生、开放性骨折伴随严重性创伤，骨折发生时初始移位严重，术中及术后锁骨固定关系稳定性及牢靠性较差。（骨不连在先？）
预防措施：
术中强调保护骨折块的血运及软组织的血运。术中骨膜的广泛剥离及植入内固定物均可能严重的损害了软组织的血供，并最终影响骨折的愈合。
提高术者手术操作技能，避免暴力操作，选择更少破坏血供的手术操作技术。
选择合适内固定物对骨折稳定的内固定。（根据骨折类型选择）
九
肩锁关节脱位
Dislocation of the acromioclavicular joint：
当肩峰收到打击时，肩峰及肩胛骨猛然向下，使关节囊及周围韧带断裂而发生脱位。
典型的临床表现为：疼痛、肿胀、可触及增大摆动的锁骨远端，相对于肩峰运动（琴键征）。
根据损伤程度可分为六度
I度：肩锁关节扭伤
II度：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带部分撕裂（关节裂隙1~1.5cm,喙锁间距增加25%-30%）
III度：肩锁/喙锁韧带撕裂≤100%，向上脱位，肩锁关节变宽>1.5cm。
IV度：III度+向后脱位到斜方肌内。
V度：III度≤300%，向上脱位。（喙锁间距增加100%-300%）
VI度：III度+向下脱位，锁骨原段移位到肩峰和喙突下。三角肌和斜方肌附着部剥离。
治疗：
I度、II度可保守治疗，用三角巾悬吊2~3周可开始肩关节活动，可获得较好功能。
III度、IV度、V度、VI度均需要手术。
手术方式通常选择切开复位锁骨钩钢板或张力带钢丝固定。
联系客服
